Soap Herma Ruptur Uteri [PDF]

Citation preview

NAMA



: Hermalia Andra R



NPM



: 0200180016



ASUHAN KEBIDANAN Ny. H 46 tahun G6P5Ao UK 40 PADA PERSALINAN DENGAN RUPTURE UTERI Kala I Pengumpulan data tanggal 12 Juni 2019 Pukul 10.00 Wib I. A.



Data Subyektif Identitas



Nama Ibu



: Ny. H



Nama Suami : Tn. D



Umur



: 46 Tahun



Umur



: 48 Tahun



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Suku



: Jawa



Suku



: Jawa



Pendidikan



: SMU



Pendidikan : SMU Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: IRT



Alamat



: Jl. Rajawali No.3



Alamat



: Jl. Rajawali No. 3



Kec. Batanghari Lam-Tim B.



Kec. Batanghari Lam-Tim



Keluhan Utama



Ibu hamil anak ke enam, usia kehamilan 9 bulan, mengeluh perutnya teasa mules dan nyeri pinggang menjalar ke perut bagian bawah sejak pukul 05.00 Wib serta mengeluarkan lendir bercampur darah dari kemaluannya sejak pukul 07.00 Wib. C.



Keluhan Sejak Kunjungan Terakhir



Ibu berkunjung 1 minggu yang lalu. Ibu mengalami pegal-pegal dipinggang tetapi belum merasakan nyeri perut bagian bawah, selain itu ibu mengeluh sering kecing. D.



Tanda-tanda Persalinan



Ibu datang tanggal 12 Juni 2019pukul 10.00 Wib. His ada 3 x/menit lamanya 30 detik. Ibu mengatakan nyeri pinggang menjalar ke perut bagian bawah, pengeluaran pervaginam berupa cairan lendir bercampur darah + pukul 07.00 Wib E.



Masalah Khusus



Ibu tidak mempunyai masalah untuk sementara ini, kondisi ibu baik F.



Riwayat Kehamilan Sekarang



HPHT 07-09-2006, ANC dilakukan secara teratur setiap bulan di bidan, selama hamil ibu tidak mengalami keluhan yang berarti. G.



Riwayat Imunisasi



TT1 : usia kehamilan 16 minggu di BPS kasih ibu bidan Juwita TT2 : usia kehamilan 20 minggu di BPS kasih ibu bidan Juwita H.



Riwayat Kehamilan atau Persalinan yang Lalu



Hamil ke



Tahun lahir



Lama dan



Jenis persalinan 1



2002



2



2004



3



2005



4



2007



5



2010



I.



Spontan pervaginam Spontan pervaginam Spontan pervaginam Spontan pervaginam indikasi pervaginam



Penyakit komplikasi



Penolong dan tempat



BBT



Keadaan anak



Tidak ada



Bidan



Normal



Sehat



Tidak ada



Bidan



Normal



Sehat



Tidak ada



Bidan



Normal



Sehat



Tidak ada



Bidan



Normal



Sehat



Tidak ada



Bidan



Normal



Asfiksia ringan



Pergerakan Janin dlam 24 Jam Terakhir



Ibu mengatakan sebelum mulas merasakan gerakan janin sangat kuat, pada saat his gerakan janin sedikit berkurang J.



Makan dan Minum Terakhir



Ibu terakhir makan pukul 09.00 Wib dengan porsi sedang. Setelah his timbul, banyak minum air putih K.



BAB dan BAK



Ibu telah BAB 1 kali pagi hari setelah bangun tidur pukul 06.00 Wib dan BAK terakhir pukul 10.00 Wib L.



Tidur atau Istirahat



Setiap hari ibu tidur 7 – 8 jam perhari. Setelah mulas-mulas ibu tidak dapat beristirahat M. Psikologis Ibu mengharapkan anak yang dilahirkan dalam kondisi sehat, ibu sedikit cemas dengan persalinannya kali ini. II.



Data Obyektif



Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Kesadaran : composmetis Tanda-tanda vital : TD



: 110/80 mmHg



Pols



: 87x/mnt



RR



: 22 x mnt



Tempt : 37oC Pemeriksaan fisik Infeksi a.



Rambut



: bersih, tidak ada ketombe, dan tidak mudah patah /dicabut



b.



Wajah



: simetis tidak ada oedema, ada cloasma gravidaum



c. Mata : simetis, konjungtiva merah mudah, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan biak, refel pupil baik. d.



Hidung



: siemtris, keadaan bersih, tidak ada polip, fungsi penciuman baik.



e. Gigi dan mulut : Keadaan bersih, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi berlubang, lidah berish tidak ada stomatitis f. Telinga pendengaran baik.



: simetris kanan dan kiri, keadaan bersih, tidak ada serumen, fungsi



g.



Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis



h.



Dada



: payudara simetis kanan dan kiri, pergerakan dinding dada simetris.



i. Memae : areola mamae menonjol, terjadi hiperpigmentasi, adanya pembesaran payudara, kolostrum sudah keluar sedikit. j. Abdomen sesuai usia kehamilan. k.



: tidak ada luka bekas operasi, tidak ada strie gravidarum, pembesaran



Ekstremitas



Atas



: tidak ada oedema pada tangan, pergerakan sendi baik



Bawah kram.



: tidak ada oedema pada tungkai kaki, tidak ada varises, kaki agak sedikit



l. Genetalia : tidak ada oedema, tidak ada varises pada vulva dan vagina, perineum elastis, tidak ada pengeluaran lendir saat kontraksi, ada bekas luka perineum dari persalinan yang lalau, ada pengeluaran lendir bercampur darah. m.



Retum



: tidak ada hemaroid, tidak ada varises



Palpasi Mc. donal



: 33 cm



TB I



: (33-11) x 155 : 22 x 155 : 3410 gram



Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, pada fundus teraba bagian bulat, lunak tidak melenting yang berarti bokong Leopold II : Perut sebelah kanan ibu teraba paparan panjang dan luas berarti punggung. Pada perut sebelah kiri ibu teraba bagian-bagian kecil yang berarti ekstremitas. Leopold III : Bagian terendah janin teraba bagian bulat, keras dan melenting yang berarti kepala, kepala sudah masuk PAP. His



: ada 3 x /10 menit lamanya 30 detik



Auskultasi Dada mur DJJ



: paru-paru tidak terdengar ronchi dan wheezing, jantung tidak terdengar mur: terdengar kuat dan teratur dengan frekuensi 146 x/mnt



Perkusi Refleks patela positif (+) Pemeriksaan Dalam Pemeriksaan dalam dilakukan pada pukul 10.30 wib dengan hasil : a.



Pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah



b.



Perineum lentur, portio lunak dan tipis



c.



Dinding vagina normal, tidak ada benjolan atau kelainan



III. Analisa Data 1.



Diagosa



G6P5Ao hamil 40 minggu janin tunggal hidup, intrauterin, letak memanjang, posisi puka, presentasi kepala, inpartu kala I, fase aktif dilatasi maksimal. Dasar : a.



Ibu mengatakan hamil anak ke 6, usia kehamilan 6 bulan



b.



HPHT 07 – 09 – 2018



c.



TP : 14 – 06 – 2019



d.



Ibu mengatakan perutnya mulas, nyeri pinggang menjalar ke bagian bawah.



e.



Leopold I



: petengahan pusat Px, pada fundus teraba bokong



f.



Leopold II



: puka



g.



Leopold III



: presentasi kepala



h.



Leopold IV



: sebagian besar sudah masuk PAP



2.



Masalah



Ibu merasa sedikit cemas akan persalinananya yang keenam 3.



Kebutuhan



a.



Persalinan fisik dan mental untuk proses persalinan



b.



Dukungan psikologis



c.



Penyuluhan teknik relaksasi



d.



Informasi tentang kemajuan persalinan dan cara mengejan



e.



Penuhi kebutuhan nutrisi dan cairan



f.



Atur psoisi ibu senyaman mungkin



g.



Anjurkan ibu untuk BAK dan BAB



h.



Pemantauan kala I dengan partograf



IV. 1.



Perencaan Pasang infus RL dengan oksitosin perdrip



2. Siapkan tempat persalinan, alat-alat dan perlengkapan penolong persalinan serta fisik dan netal ibu. 3. Beri ibu dukugnan seprti mengsap keringat, menemani ibu, mengusap penggung ibu, dan menghadirkan pendamping untuk persalinan. 4. Beri ibu pnyuluhan tentang teknik relaksasi yiatu disaat ada his ibu disuruh tarik nafas panajng dan kemudan mengeluarkan dengan cara meniup. 5.



Anjurkan ibu untuk mengambil posisi senyaman mungkin, ibu dapat miring ke kiri.



6.



Jelaskan kepada ibu tentang kemajuan persalinan



7.



Anjurkan ibu untuk bekemih dan BAB



8.



Pantau kemajuan persalinan dengan pargograf



Kala II Pengumpulan data tanggal 12 Juni 20019 pukul 16.00 wib S : a. Ibu mengatakan merasa seperti ingin BAB b.



Ibu mengatakan rasa sakit semakin kuat pada pertu baigan bawah



c.



Ibu mengatakan seperti ada yang robek di dalam perutnya



d.



Ibu mengatakan bahwa ia merasa takut menghadapi persalinan ini.



e.



Megatakan pertunya bagian bawah terasa nyeri waktu ditekan



O:



a. Keadan umu : lemah, pucat b.



Kesadaran : gelisah, composmetis



c.



Tanda-tanda vital :



TD



: 80 / 60 mmHg



RR



: 30 x /mnt, tidak teratur, dangkal



Pols



: 100 x / menit, tidak teratur, lemah



Temp : 38oC d.



His ada, frekuensinya 5 x /10 menit lamanya > 40 detik



e.



DJJ frekuensi 164x / menit, tidak teratur, lemah



f.



Pada pemeriksaan dalam didapatkan



1)



Vulva dan anus membuka, perineum menonjol



2)



Ada pembengkakan / hematoma vulva



3)



Pergeuaran pervaginam lendir bercampur banyak darah dengan tiba-tiba



4)



Portiio tidak teraba, ketuban jernih bercampur darah



5)



Pembukaan 10 cm



6)



Presentasi kepala



7)



Bagian terendah mudah didorong ke atas tidak teraba di PAP



8)



Terdapat perdarahan melalui vagina



g.



Ibu tampak pucat, gelisah, dan mengalami syok



h.



Ujung-ujung ekstremitas taraba dingin



i.



Pada palpasi, bagian-bagian janin dapat diraba langsung di bawah dinding



A : 1. Diagnosa G2A5Ao hamil 40 minggu, janin tunggal, hidup, intra uterin, letak memanjang, puka, presentasi kepala dengan ruptura uteri inkomplit. Dasar :



a.



Ibu mengatakan seperti ingin BAB



b.



Ibu tampak pucat, gelisah seperti syok, ujung ekstremitas teraba dingin



c. Ibu mengatakan rasa sakit semakin kuat pada perut bagian bawah dan terasa ada yang robek di dalam perutnya d.



Pemeriksaan dalam di dapat ketuban sudah pecah dan terdapat perdarahan melalui vagina



e.



Hematoma vulva



2.



Masalah



Pada kala II persalinan terjadi ruptura uteri inkomplit 3.



Kebutuhan



a.



Atur posisi nyaman pada ibu dengan miring kiri



b.



Beri tahu ibu bahwa telah terjadi komplikasi pada persalinannya



c.



Beri dukungan psikologis



d.



Perbaiki keadaan umum



e.



Penuhi kebutuhan cairan, ganti cairan infus



f.



Pantau Djj secara ketat awasi terjadinya gawat janin



g. Segera rujuk ibu dan dampingi saat merujuk dengan membawa Baksokudo (Bidan, Alat, Keluarga, Surat (dokumentasi), Obat, Kendaraan, Uang, Donor darah) P : 1. Jelaskan pada ibu ia memasuki proses persalinan kala II tetapi ada penyulit yang menyertai 2. Atur posisi nyaman pada ibu 3. Beri dukungan psikologis 4.



Segera rujuk ibu secepat mungkin



5.



Jangan lakukan pemeriksaan dalam karena akan memperparah keadaan



6.



Selalu pantau dengan ketat dan perbaiki keadaan umum ibu



7.



Observasi Djj dengan ketat



8.



Penuhi kebutuhan ciaran dengan IVFD 0,5 % dan ganti cairan infus



9.



Berikan profilaksis antibiotika dan antipiretik



Kala III Pengumpulan data tanggal 12 Februari 2019 pukul 20.00 Wib S : 1. Ibu mengatakan bahwa ia takut kehilangan bayinya 2. Ibu masih merasa sangat lemah 3. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya.. O : 1. Tanda-tanda vital : TD



: 90/60 mmHg



RR



: 20 x/menit, tidak teratur, dangkal



Pols



: 80 x/menit, tidak teratur, lemah



Temp : 38 0C 2. Pengeluaran plasenta secarea dengan sectio sesarea A : 1. Diagnosa P6Ao partus sectio secarea dengan ruptur uteri Dasar : a.



Bayi lahir pukul 18.00 Wib



b.



Plasenta telah lahir



2.



Masalah



Terjadi ruptura uteri pada proses persalinan 3.



Kebutuhan



a.



Pantau dan perbaiki keadaan umum



b.



Pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi



P : 1. Observasi kontraksi uterus dan perdarahan kala III 2. Lakukan pemeriksaan tanda vital dan keaan umum ibu



3. Bagi bayi sectio secarae pukul 18.00 Wib jenis kelamin perempuan BB : 34.00 gram, PB : 50 cm, anus ada, tidak ada cacat, apgar score menit pertama 4/10 4. Plasenta lahir sectio secarea dan lengkap pukul 18.15 Wib, kotiledon dan selaput utuh, panjang tali pusat 45 cm, lebar plasenta 14 cm, berat plasenta 200 gram, insersi marginal.



Kala IV Pengumpulan Data Tanggal 13 Februari 2019 Pukul 07.00 Wib S : 1. Ibu mengatakan perutnya masih terasa nyeri 2. Ibu mengatakan senang dan bahagia atas kelahiran bayinya O : 1. Keadaan umum : lemah 2. Kesadaran



: composmentis



3. Tanda-tanda vital TD



: 90/60 mmHg



RR



: 24 x/menit, tidak teratur, dangkal



Pols



: 90 x/menit, tidak teratur, lemah



Temp : 38 0C 4.



Uterus teraba lembek, kontraksi uterus baik



5.



Perdarahan + 400 cc



6.



Keadaan kandung kemih kosong



7.



Pada perut ibu terdapat luka jahitan bekas sectio



A : 1. Diagnosa G6Ao partus post section secarea Dasar : a.



bayi lahir sectio secarea pukul 18.00 Wib



b.



Plasenta lahir lengkap sectio pukul 18.15 Wib



c.



Uterus teraba lembek, kontraksi baik



d.



Perdarahan + 200 cc



2.



Masalah



Ibu masih merasa takut terjadi sesuatu setelah sectio tersebut.



3.



Kebutuhan



a.



Pantau keadaan umum dengan mengukur tanda-tanda vital



b.



Ganti cairan infus



c.



Pantau secara ketat kala IV



d.



Pantau keadaan ibu apakah sudah platus atau sudah bersendawa



P : 1. Memantau tanda vital dan keadaan umum 2. Anjurkan posisi nyaman pada ibu 3. Pantau bekas operasi agar tidak terjadi infeksi 4. Beri ibu minum air hangat sedikit-sedikit dengan sendok bila ibu sudah platus/dibolehkan minum.