Soap Peritonitis [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN KESEHATAN RI RS MARDI WALUYO BLITAR Jl. Kalimantan No. 125 Telp. (0354) 773095 – 772833 Website : http://www.mardi-waluyo.ac.id Fax. (0354) 778340 Email : [email protected] Blitar 66132 FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS (PNC) I. Pengkajian Tanggal : 8 April 2021 No. RM : Nama : Ny. A Umur : 30 Tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Jl. Mawar No 11 Kota Blitar Cara Masuk √ Datang sendiri



Jam



: 10.00 WIB



Nama Suami : Tn. U Umur : 35 Tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. Mawar No.11 Kota Blitar : Rujukan dari



: Diagnosa MRS :



A. DATA SUBJEKTIF 1. Keluhan utama : Ibu mengalami mual muntah serta merasakan nyeri di bagian perut sebelah kanan dan menjalar ke pinggang 2. Kronologi MRS : (Sebelum dirujuk/datang ke RS (IGD) hingga sampai ke ruangan (Bersalin/ Nifas/ Bayi)) 3. Riwayat menstruasi  Usia manarche  Jumlah darah haid  HPHT  Lama haid  Flour albus



√



: 13 tahun : 3-4x ganti pembalut/hari : 1 Juli 2020 : 6-7 hari, siklus teratur : Saat akan menstruasi dan setelah menstruasi, tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak gatal  TP : 8 April 2021  Keluhan haid : Dismenorhoe, saat haid hari pertama Spoting Menorrhagia Premenstrual syndrome Dll..........



4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu. P 2A 0 Hidup2



No 1. 2.



Tgl,th partus 21 Mei 2017 8 April 2021



Tempat partus Bidan Bidan



Umur kehamilan



Jenis persalinan



9 bulan 10 hari 9 bulan 10 hari



Normal Normal



Penolong persalinan



Keadaan anak sekarang



Penyulit



Anak JK/BB



Bidan



Tidak ada



L/3,2 kg



Hidup



Bidan



Tidak ada



P/2,8 kg



Hidup



5. Riwayat kesehatan penyakit yang pernah diderita : a. Anemia b. Hipertensi c. Kardiovaskular d. TBC e. Diabetes f. Malaria g. IMS (Sphilis, GO, dll) h. Lain-lain : Appendicitis Pernah dirawat : ya/tidak Kapan : ........................... Dimana :................. Pernah dioperasi : ya/tidak Kapan : ........................... Dimana :................. 6. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, Mertua) yang pernah menderita sakit : Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM, Hipertensi, jantung dari keluarga 7. Status pernikahan : ya/tidak Nikah 1 kali, nikah usia 25 tahun, lama menikah 7 tahun 8. Riwayat psiko sosial ekonomi - Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan Ibu mengatakan ibu dan keluarga sangat senang akan kehamilan ini - Penggunaan alat kontrasepsi KB Ibu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan lalu berhenti karena ingin punya anak lagi - Dukungan keluarga Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung akan kehamilan ini - Pengambilan keputusan dalam keluarga Ibu mengatakan keputusan didiskusikan antara suami dan istri serta keluarga



- Kebiasaan hidup sehat Ibu mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, mengganti pembalut 3-4 kali atau waktu ketika merasa pembalut sudah penuh, mengganti celana dalam minimal 3x sehari - Beban kerja sehari Ibu mengatakan mengerjakan urusan rumah tangga seperti menyapu, mengepel, mencuci pakaian dengan dibantu suami - Tempat dan penolong persalinan yang diinginkan Ibu mengatakan ingin bersalin di bidan - Penghasilan keluarga Ibu mengatakan penghasilan keluarga ± Rp 2.000.000/bulan 9. Riwayat KB dan rencana KB Metode yang pernah dipakai: KB Suntik 3 bulan Lama : 3 bulan/tahun Komplikasi dari KB : Tidak Ada Rencana KB selanjutnya : IUD 10. Riwayat Ginekologi : Infertilitas Endometriosis Operasi kandungan dll



Infeksi Polip serviks Perkosaan



vi PMS Kanker kandungan DUB



11. Pola makan / minum/ eliminasi/ istirahat -



Pola Nutrisi



:



Ibu mengatakan makan sedikit tapi sering 3 kali/hari (nasi, lauk, sayur, buah) porsi sedang dan minum 7-8 gelas perhari air putih dan terkadang teh manis - Pola eliminasi : BAK 5-6x/hari, warna : jernih/kuning/kuning pekat/ groshematuri, BAK terakhir jam : 06.00 WIB BAB 1 kali/hari, karakteristik: lembek/keras, BAB terakhir jam : 05.00 WIB : 6-7 jam/hari, tidur terakhir jam : 21.00 WIB - Pola istirahat √ Orang tua - Dukungan keluarga : √ Suami Keluarga lain √ Mertua √ B. 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum BB/TB Nadi Pernafasan



DATA OBYEKTIF



: Lemah : 58 kg/159 cm : 84x/menit : 22x/menit



Kesadaran Tekanan Darah Suhu



: Composmentis : 100/70 mmHg : 38,0°C



2. Pemeriksaan Fisik - Rambut



: hitam, bersih



- Muka



: pucat, kekuningan



- Mata



: mata simetris, seklera tidak ikterik, konjungtiva pucat, anemis, pandangan normal



- Hidung



: bentuk simetris, tidak ada benjolan



- Telinga



: bentuk simetris, bersih



- Rahang, gigi, gusi : normal , tidak ada karies dan gusi tidak berdarah - Leher



: Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid



- Sistem respiratori : Tidak ada dispneu, tachipneu, wheezing, batuk - Sistem kardio



: Tidak ada nyeri dada dan murmur



- Dada



: adanya pembesaran, tidak ada benjolan, simetris kanan dan kiri, payudara aerola hiperpigmentasi, dan puting susu menonjol, tidak ada odema dan kolostrum sudah keluar



- Axilla



: tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan



- Pinggang



: Terdapat nyeri pinggang akibat nyeri perut yang dialami menjalar hingga pinggang



- Ekstremitas atas dan bawah: Tungkai simetris, tidak oedema dan varises, refleks patella (+/+) 3. Pemeriksaan Khusus a. Abdomen 1) Inspeksi



: tidak ada pembesaran pada abdomen, simetris kiri dan kanan



2) Auskultasi



: bising usus tidak terdengar



3) Palpasi



: ada nyeri tekan, perut keras seperti papan



4) Perkusi



: terdapat nyeri tekan.



4. Pemeriksaan laboratorium : - Pemeriksaan Darah Lengkap : sel darah putih > 20.000 /mm3. Sel darah merah mungkin meningkat ? USG : ada eksudat cairan ke rongga peritonium - Foto thorak : kenaikan diafragma



- EKG C.



D.



: ............................................



ANALISIS/INTERPRETASI DATA Ny.A P2002 dengan Peritonitis Sekunder PENATALAKSANAAN Tanggal : 8 April 2021



Pukul 10.05 WIB



Jam : 10.05 WIB



Melakukan penilaian awal dan pemeriksaan TTV kepada Ny. A Penilaian awal : 1. Periksa pandang Kesadaran : composmentis Wajah : Tampak kesakitan Pernafasan : cepat 2. Periksa Raba Kulit : demam Nadi : cepat Kaki : tidak bengkak Abdomen : ada nyeri tekan pada perut bagian bawah Pemeriksaan TTV : TD



:100/70 mmHg



Nadi



: 84 x/menit



Suhu



: 38,0 0C



Pernafasan



: 22 x/menit



Ibu memahami kondisinya. Pukul 10.10 WIB



Melakukan nasogastric suction pada ibu. Ibu



Pukul 10.25 WIB



Melakukan stabilisasi kepada Ny.A dengan



bersedia dilakukan tindakan nasogastric suction



memasang infuse cairan Ringer Laktat 500 ml 20 tts/menit agar ibu tidak kekurangan cairan



Ibu bersedia untuk pasang infus Pukul 10.15 WIB



Memberikan analgesik dan antimietik pada ibu.Ibu mau mengkonsumsi analgesik dan antimietik yang diberikan



Pukul 10.20 WIB



Berikan antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam - Ampisilin 2g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam Ibu bersedia mengkonsumsi antibiotik yang



Pukul 10.25 WIB



diberikan Melakukan Laparotomi untuk pembedahan perut (peritoneal lavage) tindakan dilakukan dokter, bidan membantu persiapan alat. Ibu bersedia dilakukan tindakan laparotomi