SOAP (Peritonitis TB) [PDF]

Citation preview

INTERVENSI KEPERAWATAN (PERITONITIS TUBERKULOSIS) 1. Ketidakefektifan pola napas b.d Hiperventilasi a. Monitoring pernapasan : - Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas - Catat pergerakan, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta - Monitor suara napas tambahan, pola napas, saturasi oksigen, kemampuan batuk efektif klien, serta peningkatan kelelahan, kecemasan dan kekurangan udara pada klien, - Auskultasi suara napas tambahan dan catat dimana area suara napas tambahan tersebut b. Monitor TTV ( RR, HR, TD, Suhu) c. Pertahankan jalan nafas yang paten d. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi e. Terapi oksigen - Hitung kebutuhan oksigen klien - Monitor aliran oksigen, efektifitas pemberian oksigen, posisi alat pemberian oksigen, kerusakan kulit terhadap gesekan perangkat oksigen - Pertahankan kepatenan jalan napas - Periksa secara berkala perangkat pemberian oksigen, untuk memastikan konsentrasi oksigen yang diberikan sesuai dengan kebutuhan klien f. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. 2. Deficit perawatan diri : (mandi, makan, eliminasi, berpakaian) b.d kelemahan a. Monitor kemampuan perawatan diri secara mandiri b. Monitor kebutuhan klien terkait alat-alat kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi dan makan c. Berikan bantuan sampai pasien mampu melakukan perawatan diri(mandi, makan, eliminasi, berpakaian) mandiri d. Lakukan perawatan kebersihan diri lainnya seperti perawatan kuku dan rambut e. Pertimbangkan budaya dan usia dan kondisi klien ketika meningkatkan aktivitas perawatan diri f. Dorong klien untuk melakukanaktivitas sehari-hari yang normal sesuaikemampuan yang dimiliki. g. Dorong untuk melakukan secaramandiri, tapi beri bantuan ketika klientidak mampu melakukannya.



h. i.



Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untukmemberikan bantuan hanya jika pasientidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- harisesuai kemampuan.



3. Intoleran aktivitas b.d Tirah baring atauImobilitas atau kelemahan (ji kalo kelemahan mah hampir sama sih kayak yang def perawatan diri intervensinya juga hampir sama, apa dihapus aja?) a. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan b. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik c. Bantu klien untukmengidentifikasi aktivitas yang mampudilakukan d. Bantu untuk memilih aktivitaskonsisten yang sesuai dengankemampuan fisik, psikologi dan sosial e. Bantu untuk mengidentifikasi danmendapatkan sumber yang diperlukanuntuk aktivitas yang diinginka f. jadwal latihan diwaktu luang g. Bantu pasien/keluarga untukmengidentifikasi kekurangan dalamberaktivitas h. Bantu pasien untukmengembangkan motivasi diri danpenguatan i. Monitor respon fisik, emosi, sosial 4. Kerusakan integritas kulit b.d tonjolan tulang a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar b. Hindari kerutan pada tempat tidur c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering d. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali e. Monitor kulit akan adanya kemerahan f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan g. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien h. Monitor status nutrisi pasien i. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat j. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan k. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi traktus l. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, dan vitamin m. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril n. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka



5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk mengabsorsi nutrien oleh karena faktor biologis a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan dan menghitung jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien b. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah c. Monitor turgor kulit d. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht e. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringanjaringan konjungtiva f. Monitor intake nuntrisi g. Informasikan pada klien dan keluargatentang manfaat nutrisi h. Kolaborasi dengan dokter tentangkebutuhan suplemen makanan sehingga intake cairan yangadekuat dapat dipertahankan.



6. Defisiensi pengetahuan b.d tidak mengetahui sumber-sumber informasi a. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga\ b. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat c. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kondisi pasien dengan cara yang tepat d. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat e. Kolaborasi Jelaskan patofisiologi dari penyakit danbagaimana hal ini berhubungan dengananatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat, Gambarkan tanda dan gejala yang biasamuncul pada penyakit, dengan carayang tepat 7. Nyeri akut b.d Penekanan dinding abdomen akibat ascites a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset dan durasi, frekuensi kualitas, intensitas, dan faktor pencetus b. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi c. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu ruangan, pencahayaan suara bising) d. Kolaborasi pemberian analgetik dengan pemantauan yang tepat e. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, mengenai efektivitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya



8. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. I



Ruangan



: Anggrek 3 (Bedah Umum)



No Medrek



Nama Mahasiswa



: Kelompok 2B



NO 1



: 583386



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakefektifan pola napas b.d



TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola nafas menjadi efektif Kriteria hasil :  Dispnea berkurang  RR dalam rentang normal (16-20)  Ronkhi (-/-)  Wheezing (-/-)  CRT < 3 detik  AGD (PH,PO2 PCO2, HCO3 ) dalam rentang normal



PERENCANAN INTERVENSI 1. Monitoring pernapasan : a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas b. Catat pergerakan, catat ketidaksimetrisa n, penggunaan otot-otot bantu napas, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkostas c. Auskultasi suara napas tambahan dan catat dimana area suara napas tambahan tersebut



RASIONAL



1. Adanya kelainan pada kecepatan, irama, kedalaman dan penggunaan bantuan otot-otot pernafasan serta adanya suara nafas tambahan menunjukan adanya kelainan fungsi pada alat pernapasan 2. Monitor tanda-tanda vital dpat mengetahui kondisi pasien secara umum dan mengevaluasi sebelum dan setelah dilakukannya tindakan 3. Jalan nafas yang bersih dapat mempermudah proses pernafasan 4. Posisi semifowler dapat membantu mengurangi sesak napa. Posisis semi fowler dengan derajat kemiringan 45o , yaitu dengan menggunakan gaya gravitasi untuk mengembangkan paruparu dan mnegurangi tekanan dari abdomen pada diafragma 5. Pemberian oksigen adekuat mencegah hipoksia jaringan



dapat



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



PERENCANAN INTERVENSI



TUJUAN 2.



Monitor TTV ( RR, HR, TD, Suhu) 3. Pertahankan jalan nafas yang paten 4. Posisikan pasien (semifowler) untuk memaksimalkan ventilasi 5. Terapi oksigen a. Hitung kebutuhan oksigen klien b. Monitor aliran oksigen, efektifitas pemberian oksigen, posisi alat pemberian oksigen, kerusakan kulit terhadap gesekan perangkat oksigen c. Periksa secara berkala



RASIONAL



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN



PERENCANAN INTERVENSI



RASIONAL



perangkat pemberian oksigen, untuk memastikan konsentrasi oksigen yang diberikan sesuai dengan kebutuhan klien



2.



Nyeri akut b.d Penekanan dinding abdomen akibat ascites Ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada area abdomen RR HR



Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 3x 24 jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: • Mampu mengontrol nyeri • Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan terapi farmakologi maupun dengan manajemen nyeri • Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) • Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang • Tanda vital dalam rentang normal



1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset dan durasi, frekuensi kualitas, intensitas, dan faktor pencetus 2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi



1. Pengkajian secara komprehensif memberikan gambaran nyeri yang dialami, sehingga dapat menentukan intervnsi yang efektif dalam mengurangi nyeri 2. Ekspresi wajah dapat menunjukan gambaran tingkat nyeri yang dialami pasien 3. Lingkungan merupakan faktor eksternal yang yang berada disekitar pasien yang dapat mempengaruhi kondisi pasien termasuk nyeri, sehingga perlu dikendalikan untuk meminimalisir nyeri 4. Analgetik dapat menekan sistem saraf



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN • Tidak mengalami gangguan tidur



PERENCANAN INTERVENSI 3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu ruangan, pencahayaan suara bising) 4. Kolaborasi pemberian analgetik dengan pemantauan yang tepat 5. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, mengenai efektivitas tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya



RASIONAL yang dapat mengendalikan nyeri 5. Evaluasi dapat mengetahui efektifias tindakan yang telah dilakukan



NO



3.



DIAGNOSA KEPERAWATAN



TUJUAN



Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x 24 berhubungan dengan tirah baring jam Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Mampumelakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secaramandiri sebagian, hingga mandiri total  Keseimbangan aktivitas dan istirahat



PERENCANAN INTERVENSI



1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 2. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik 3. Bantu klien untuk melakukan aktifitas 4. Libatkan keluarga dalam manajemen aktifitas pasien 5. Libatkan pasien untuk melakukan aktifitas ROM



1. 2.



3. 4.



5.



RASIONAL



Untuk mengetahui faktor kelelahan agar dapat diminimalisir Dapat mengetahui keaadaan umum pasien dan memastikan kondisi hemodinamik pasien berada dalam rentan normal Kondisi kelelahan menyebabkan pasien sulit untuk melakukan aktivitas Keluarga merupakan orang yang senantiasa berada disamping pasien baik ketika dirumah sakit maupun saat pasien dinyatakan pulang Latihan ROM mampu mempetahankan mobilitas sendi, meningkatkan peredaran darah.



NO 4



DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk mengabsorsi nutrien DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut DO: - Diare - Kurang nafsu makan - Bising usus lambat - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah



TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x 24 jam nutrisi kurang teratasi dengan indikator:  Albumin serum, hematokrit dan hemoglobin dalam rentang normal  Adanya peningkatan berat badan secara berkala



PERENCANAN INTERVENSI 1. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah 2. Monitor turgor kulit 3. Monitor intake nuntrisi 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan dan menghitung jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 5. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.



RASIONAL 1. Mengkaji sejauh mana penurunan berat badan yang terjadi dan menghitung kebutuhan nutrisi saat ini serta mempengaruhi pilihan intervensi 2. Turgor kulit buruk menunjukan adanya kekurangan cairan dengan memonitor turgor kulit dapat mengidentifikasi status cairan serta memastikan kebutuhan metabolik 3. Pemasukan nutrisi yang adekuat 4. Untukmenambahmasukannutrisi yang baikbagi pasien 5. Membantu memenuhi asupan nutrisi bagi pasien



NO 5



DIAGNOSA KEPERAWATAN Deficit perawatan diri : (mandi, makan, eliminasi, berpakaian) b.d kelemahan ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting



6



Kerusakan integritas kulit b.d penekanan pada area lumbal selama terus menerus ditandai dengan adanya luka diarea lumbal



PERENCANAN INTERVENSI



TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:  Klien terbebas dari baubadan  Menyatakan setelah dilakukan tindakanNyamanan  Dapat melakukan ADLSdengan bantuan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil:  menunjukan penyembuhan terjadinya proses



1. Monitor kemampuan perawatan diri 2. Monitor kebutuhan klien terkait alat-alat kebersihan diri, alat bantu untuk berpakaian, berdandan, eliminasi 3. Berikan bantuan dalam melakukan personal hygine 4. Libatkan keluarga dalam memberikan personal hygine 5. Pertimbangkan budaya dan usia dan kondisi klien ketika meningkatkan aktivitas perawatan diri 6. Perhatikan privasi pasien



1.



2. 3. 4.



Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Hindari kerutan pada tempat tidur Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam



RASIONAL 1. Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri 2. Agar dapat dipersipakan terlebih dahulu sebelum melakukan tindakan personal hygine 3. Dengan bantuan yang diberikan dapat meminimalisir energi yang dikeluarkan 4. Keluarga merupakan orang yang senantiasa berada disamping pasien baik ketika dirumah sakit maupun saat pasien dinyatakan pulang 5. Untuk meminimalisir energi yang dikeluarkan 6. Privasi merupakan suatu hal yang penting untuk diperhatikan 1. Pakaian yang longgar dapat membuat pasien nyaman dan leluasa saat bergerak 2. Menjaga kebersihan kulit merupakan upaya pencegahan terjadinya infeksi pada area kulit yang mengalami kerusakan, karena daerah kulit yang lembab



NO



DIAGNOSA KEPERAWATAN



PERENCANAN INTERVENSI



TUJUAN penyembuhan luka 5. 6.



7.



RASIONAL



sekali akan mempercepat tumbuhnya Monitor kulit akan adanya mikroorganisme kemerahan 3. Kerutan pada tempat tidur dapat Observasi luka : lokasi, menyebabkan penekanan yang dimensi, kedalaman luka, berlebih pada area tertentu karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, 4. Miring kanan dan miring kiri setiap 2 atau 4 jam meningkatkan tandatanda infeksi lokal, formasi traktus (Lakukan suplai O2 ke jaringan kulit tehnik perawatan luka dengan 5. Panas pada area luka, steril) kemerahan, edema, dan terdapat Kolaborasi pemberian nutris keluaran pus merupakan tanda yang adekuat dan gejala infeksi yang harus diperhatikan. Terjadinya infeksi akan menghambat proses penyembuhan luka 6. Perawatan luka secara rutin dengan menggunakan teknik aseptic mencegah terjadinya infeksi dan mempercepat proses penyembuhan luka 7. Status nutrisi yang adekuat terutama tinggi protein sangat diperlukan untuk proses penyembuhan luka



NO 7



DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisiensi pengetahuan



TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 X 24 jam pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:  Pasien dan keluarga menyatakanpemaha man tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mamp melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya



PERENCANAN INTERVENSI 1. Berikan pendkes terkait dengan penyakit 2. Berikan pendkes terkait manajemen nyeri 3. Berikan pendkes terkait efeksamping obat 4. Informasikan setiap tindakan yang akan dilakukna



RASIONAL Pendidikan kesehatan sangat penting bagi pasien dan keluarga untuk mengetahui kondisi patologi yang ada dan mendorong agar mampu mencapai perubahan perilaku pasien Untuk memelihara perilaku sehat dan lingkungan sehat serta berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan yang optimal



9. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. I



Ruangan



: Anggrek 3 (Bedah Umum)



No Medrek



Nama Mahasiswa



: Kelompok 2B



No Dx 1.



: 583386 Tgl/ Jam 14-09-2017 Pukul07.30



Pukul 10.00



Implementasi



Respon



-



Menghitung kebutuhan oksigen Pemberian O2 3 L dengan menggunakan nasal canul



-



-



Monitoring TTV dan pernapasan ( skala sesak, lingkar perut)



-



-



Pukul 14.30



-



-



Monitoring Pernapasan (kecepatan, irama, frekuensi, kedalaman dan ada tidaknya penggunaan otot tambahan pernapasan) Patensi terapi O2 (Nasal Canul) Memberikan posisi nyaman dan meninggikan posisi tirah baring klien



-



-



Kebutuhan O2 = RR x Volume tidal x 20% = 26 x 500 x 20% = 2, 6 L (Nasal Canul) Klien tampak tenang, TTV : TD = 104/71, RR = 19x/menit, Nadi: 125x/menit,dan Suhu: 37oC, KU: Compos mentis, GCS: E4M6V5 Klien mengeluh sesak seperti tertekan benda berat dan terus menerus Lingkar perut : 75 cm RR: 33, dalam dan lambat, I:E = 1 : 1 Terdapat bantuan penggunaan otot-otot tambahan pernapasan Klien tampak gelisah GCS = E3M6V4



Paraf



(semifowler ± 30-45o)



Pukul 23.00



-



Patensi terapi O2 (Nasal Canul) Monitoring Pernapasan (kecepatan, irama, frekuensi, kedalaman dan ada tidaknya penggunaan otot tambahan pernapasan)



-



Sesak (+)



-



Selang O2 terpatensi SaO2 = 98% RR: 26, dalam dan lambat, I:E = 1 : 1 Terdapat bantuan penggunaan otot-otot tambahan pernapasan TTV : TD = 108/70, RR = 26x/menit, Nadi: 130x/menit,dan Suhu: 37oC



-



-



15-09-2017 Pukul 09.00



-



Monitoring TTV, kesadaran umum, monitoring pernapasan (skala sesak), pengkuran lingkar perut



-



Pemberian O2 10 L NRM



-



-



1&3



15-09-2017 Pukul 03.00 – 06.00



-



Observasi TTV setiap satu jam sekali



-



-



Klien tidak sadarkan diri, TTV = TD: 65/36, RR: 28x/menit, Nadi: 136x/menit dan Suhu: 39,8oC, SaO2 : 100% Klien masih tidak sadarkan diri dan pernapasan dangkal TTV ( Pukul 03.00) TD = 97/53, RR = 28x/menit, Nadi: 137x/menit,dan Suhu: 38,1oC, SaO2 : 100% TTV ( Pukul 04.00) TD = 95/52, RR =



-



-



2.



3.



Pukul 03.00



-



Kolaborasi terapi obat dobutamin 5 meq Pemberian D10 (15 gtt/menit)



Pukul 04.00 14-09-2017 Pukul 10.00



-



Kolaborasi pemberian paracetamol



-



Kolaborasi pemberian terapi obat Ketorolac 2x1 IV drip



-



Pukul 14.30



-



Monitoring TTV



-



Pukul 21.00



-



Kolaborasi pemberian terapi obat a. Ketorolac 2x1 drip



-



14-09-2017 Pukul 11.00 Pukul 14.30



a. Monitoring TTV b. Pemeriksaan kekuatan otot c. Bantu dan ajarkan klien serta keluarga



32x/menit, Nadi: 158x/menit,dan Suhu: 39,9oC, SaO2 : 100 % TTV ( Pukul 05.00) TD = 72/33, RR = 30x/menit, Nadi: 147x/menit,dan Suhu: 39,7oC, SaO2 : 100% TTV ( Pukul 06.00) TD = 60/30, RR = 19x/menit, Nadi: 158x/menit,dan Suhu: 39,9oC,SaO2 : 100%



TD : 108/70 mmHg, Nadi : 124x/menit, RR: 26x/menit, Suhu : 37oC TD : 108/70 mmHg, Nadi : 124x/menit, RR: 26x/menit, Suhu : 37oC Klien tampak lebih tenang



a. TTV : TD = 104/71, RR = 19x/menit, Nadi: 125x/menit,dan Suhu: 37oC,



4.



14-09-2017 Pukul 10.00



-



untuk melakukan latihan ROM (Range Of Motion) pasif



KU: Compos mentis, GCS: E4M6V5 b. Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5 c. Klien dan keluarga kooperatif saat melakukan latihan ROM pasif



Mengkaji turgor kulit Pemberian nutrisi parenteral : a. Amino fluid 500 ml b. Dextrose 10%



-



Pukul 21.00



15-09-2017 Pukul 10.00



5.



7



-



Kolaborasi pemberian terapi obat (ranitidine 2x1)



-



Kolaborasi pemberian terapi obat (ranitidine 2x1)



-



Turgor kulit klien tampak baik Keluarga kooperatif dan bertanya mengenai apakah anaknya boleh diberikan minum Mual (-) Muntah (-)



14-09-2017 Pukul 23.00



-



Memberikan bantuan ADL: berpakaian



-



Klien tampak lebih nyaman Kebutuhan berpakaian terpenuhi



15-09-2017 Pukul 08.00



-



Memberikan bantuan ADL (Personal Hygiene) : seka air hangat, ganti diaper



-



Klien tampak lebih bersih Keluarga klien ikut terlibat dalam melakukan pemenuhan kebutuhan personal hygiene klien



Kebutuhan Spiritual/Pe rawatan menjelang kematian



Penanganan Infeksi dan Sepsis



14-09-2017 Pukul 07.30



-



Penguatan spiritual bagi keluarga



-



Keluarga klien tampak lebih tenang



-



Penguatan spiritual bagi keluarga



-



15-09-2017 Pukul 07.30



Keluarga klien tampak lebih tenang



-



Koping spiritual kepada keluarga klien



-



Keluarga telah menerima jika klien (anaknya) harus meninggal



14-09-2017 Pukul 21.00



-



Pemberian terapi obat 1. Metrodiazole 3x500 mg IV 2. Ceftriaxone 2x1 IV



-



TD : 108/70 mmHg, Nadi : 124x/menit, RR: 26x/menit, Suhu : 37oC



15-09-2017 Pukul 09.30



-



Termoregulasi: Kompres dingin



-



Klien masih tidak sadarkan diri dan tidak ada penurunan suhu, suhu tubuh klien masih tetap 39,8oC



Pukul 10.00



-



Pemberian terapi obat 1. Metrodiazole 3x500 mg IV 2. Ceftriaxone 2x1 IV



Pukul 14.00



-



Monitor terpasang Infus NaCl Oksigen  10 L NRM Dobutamin 10mcg



Pukul 16.00



- Keadaan umum: tidak sadarkan diri GCS : E:1 M:1 V:1 TD: 66/42, Nadi 134x/menit, RR 32x/menit Suhu 38,6 oC



Pukul 14.15



-



Monitor tanda-tanda vital



-



Monitor tanda-tanda vital SBAR : dokter jaga dan tim TRC



-



Pukul 14.30



-



Suction Begging



Pukul 14.40



Pukul 14.50



Pkl 15.00



-



Perawatan Jenazah



Klien masih tidak sadarkan diri GCS : E1M1V1 TD 61/31 N: 136x/menit R: 32x/menit S 38,6 oC GCS :E1V1m1 TD: 46/23 N 90x/menit R R12x/menit



-



Gurgling (-/-) GCS E1M1V1 TD 40/20 R:1:1 N adi tak terbaca di monitor saat di palpasi teraba dalam dan lemah



-



Klien dinyatakan meninggal oleh dokter jaga



-



Terdapat tanda-tanda kematian pupil midriasis, TD - , RR- , Nadi tidak teraba



10 CATATAN PERKEMBANGAN : SOAP Nama Pasien : Ny. I



Ruangan



: Anggrek 3 (Bedah Umum)



No Medrek



Nama Mahasiswa



: Kelompok 2B



No Dx 1.



2



: 583386 Tgl/ Jam 14-09-2017 Pukul 10.00



SOAP S : Klien meengatakan sesak napas berkurang O : Kesadaran Umum: Compos mentis TD : 104/71 mmHg, Nadi : 125 x/menit, RR19x /menit, A : Intervensi yang diberikan sebelumnya untuk mengatasi Ketidakefektifan Pola Napas belum berhasil secara keseluruhan P : Intervensi dilanjutkan - Positioning (semifowler ± 30-45o) - Kolaborasi pemberian terapi O2 3-5 L Nasal canul - Monitoring Pernapasan, kesadaran umum, TTV



Pukul 23.00



S : Klien tidak sadarkan diri O : Kesadaran Umum: Somnolen TD : 108/70 mmHg, Nadi : 130 x/menit, RR 26 x /menit, A : Intervensi yang diberikan sebelumnya tidak mengatasi masalah P : Intervensi dikoreksi ulang - Positioning (semifowler ± 30-45o) - Kolaborasi pemberian terapi O2 10 L NRM - Monitoring Pernapasan, kesadaran umum, TTV



14-09-2017 Pukul 14.30



S : Klien mengeluh nyeri di abdomen sedikit berkurang O : Klien masih tampak sedikit meringis, klien tampak lebih tenang TD : 108/70 mmHg, Nadi : 124x/menit, RR: 26x/menit, Suhu : 37oC A : Intervensi yang diberikan sebelumnya untuk mengatasi nyeri belum berhasil



Paraf



secara keseluruhan P : Intervensi dilanjutkan Kolaborasi pemberian terapi obat: - Ketorolac 2x1 drip 3



14-09-2017 Pukul 14.30



S : setelah dilakukan rom klien mengatakan rasa kakuk diekstremitas menjadi sedikit berkurang, keluarga menggatakan dapat melakukan ROM Pasif tanpa bantuan perawat. O : Klien dan keluarga kooperatif saat melakukan latihan , pasif TD : 110/70 mmHg, Nadi : 120x/menit, RR: 19x/menit, Suhu : 37oC A : Intervensi yang diberikan sebelumnya dapat mengatasi masalah seluruhnya P : Intervensi dihentikan



4



14-09-2017 Pukul



S : Keluarga kooperatif dan bertanya mengenai apakah anaknya boleh diberikan minum O : klien masih tampak lemah, Turgor baik, Mual (-), Muntah (-), nilai laboratorium ( Hb, Ht, albumin serum ) belum diketahui A : Intervensi yang diberikan sebelumnya untuk mengatasi gangguan ketidak seimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi sepenuhnya P :intervensi dilanjutkan - Pemberian nutrisi parenteral : c. Amino fluid 500 ml d. Dextrose 10% - Menghitung kembali BB pasien - Kolaborasi pemberian terapi obat (ranitidine 2x1) S : keluarga mengatakan mampu memberikan bantuan ADL dan personal hygine pada pasien pasien namun masih memerlukan bantuan perawat karena banyaknya alat yang terpasang pada pasien O :Klien tampak lebih nyaman, bersih, kebutuhan berpakaian dan personal



10.00



5



14-09-2017 Pukul 23.00



hygine terpenuhi A : Intervensi yang diberikan sebelumnya untuk mengatasi defisit perawatan diri belum teratasi sepenuhnya P : intervensi dilanjutkan - Bantu pemenuhan ADL klien : mandi, makan, eliminasi, berpakaian Spiritual



15-09-2017 Pukul 07.30



Penanganan Pukul 15.00 Sepsis



S : Keluarga klien mengatakan sudah ikhlas jika kemungkinan terburuk terjadi O: keluarga klien tampak lebih tenang dan senantiasa mendoakan pasien A : Intervensi yang diberikan sebelumnya dapat mengatasi masalah seluruhnya P : Intervensi dihentikan S : Menurut keluarga dari tgl 14 -09-2017 hingga tanggal 15-09-2017 pasien mengalami penurunan kesadaran yang cukup drastis, dan peningkatan suhu yang cukup tinggi O : Kesadaran umum: Coma GCS : E1M1V1 TTD Vital terus menurun hingga ditemukan tanda-tanda kematian, (pupil midriasis, TD - , RR- , Nadi tidak teraba) klien dinyatakan meninggal oleh dokter jaga A : Intervensi yang diberikan sebelumny tidak dapat mengatasi masalah seluruhnya P : Intervensi dihentikan