SOP Anamnesa [PDF]

Citation preview

ANAMNESA



SOP



No. Dokumen



:



No. Revisi



:



Tanggal Terbit : 22 Maret 2017 Halaman



: 1/3



UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I 1. Tujuan



HAMZAH FANSURI, SKM. MM NIP. 19770822 199603 1 002  Untuk mendapatkan informasi menyeluruh pasien yang bersangkutan seperti data medis dan juga data psikososial serta lingkungan pasien.



2. Kebijakan



 Sebagai pedoman dalam melakukan anamnesa.  Dalam melakukan anamnesa kepada pasien harus mengikuti langkah-langkah sesuai yang tertulis didalam standar operasional prosedur anamnesa



3. Ruang Lingkup



UPTD Puskesmas Kuala Pembuang I.



4. Definisi



 Anamnesa atau wawancara medis adalah tahap awal dari suatu rangkaian pemeriksaan terhadap pasien baik berupa wawancara medis pada pasien yang bersangkutan atau kepada keluarga maupun relasi terdekatnya.  Jenis-jenis anamnesa ada dua macam: 1. Auto anamnesa merupakan anamnesis terhadap pasien itu sendiri 2. Aloanamnesis merupakan anamnesis terhadap keluarga atau relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut kerumah sakit.



5. Prosedur



1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut. 2. Petugas memberikan salam dan berjabat tangan pasien dan mempersilahkan duduk. 3. Petugas memperkenalkan diri. 4. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan wawancara yang akan dilakukan. 5. Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap dan mencatatnya dalam catatan medis. 6. Petugas bersikap perhatian terhadap pasien, dan bersikap empati agar pasien terbuka bercerita dengan kata-katanya sendiri. 7. Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang ( yang didahului keluhan utama pasien) dan mencatatnya dalam catatan medis 8. Petugas menuliskan deskripsi atau analisis terhadap keluhan utama atau keluhan penting lainnya dalam catatan medis seperti: lamanya, onset atau awalan timbul mendadak/ berangsur, apa yang kemudian terjadi, menetap atau tidak, frekuensi – kronologi/ urutan waktu bertambah buruk atau baik, faktor pencetus, gejala yang menyertai. 9. Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD), penyakit yang pernah diderita (waktunya), alergi, kecelakaan/ operasi. Apakah ada gejala sisa ? dan mencatatnya dalam catatan medis.



10. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga (RPK), menanyakan keadaan keluarga tentang umur dan keadaan masing-masing anggota keluarga bila masih hidup atau umur waktu meninggal dan sebabnya, peran hereditas dan mencatatnya dalam catatan medis. 11. Petugas menanyakan riwayat pribadi, sosial ekonomi, dan budaya pasien ( tempat, dan cara partus, bila diketahui, peristiwa penting semasa kanak – kanak dan sikap pasien terhadap keluarga dekat). Riwayat sosial: pendidikan, pekerjaan, jam kerja, pengaruh lingkuangan kerja dan mencatat di dalam catatan medis. 12. Petugas menanyakan pertanyaan tertutup kepada pasien, apakah ada hal – hal yang belum jelas maupun yang merisaukan pasien dan memberikan kesempatan apabila masih ada pertanyaan yang ingin disampaikan. 6. Diagram Alur Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut



Petugas menuliskan deskripsi atau analisis terhadap keluhan utama & keluhan penting lainnya



Petugas memberikan salam & berjabat tangan pasien dan mempersilahkan duduk.



menanyakan riwayat penyakit sekarang ( RPK) & mencatatnya dalam catatan medis



Petugas memperkenal kan diri



Petugas bersikap perhatian, empati



Petugas menjelaskan maksud dan tujuan wawancara.



menanyakan identitas pasien secara lengkap dan mencatatnya dalam catatan medis



Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga (RPK), Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD), penyakit yang pernah diderita (waktunya), alergi, kecelakaan/ operasi



Petugas menanyakan pertanyaan tertutup kepada pasien, apakah ada hal – hal yang belum jelas



Petugas menanyakan riwayat sosial: pendidikan, pekerjaan, jam kerja, pengaruh lingkuangan kerja dan mencatat di dalam catatan medis.



menanyakan keadaan keluarga, umur dan keadaan masing-masing anggota keluarga bila masih hidup/ umur waktu meninggal dan sebabnya, peran hereditas .



Petugas menanyakan riwayat pribadi, sosial ekonomi, dan budaya pasien ( tempat, dan cara partus, bila diketahui, peristiwa penting semasa kanak – kanak dan sikap pasien terhadap keluarga dekat).



Petugas memberikan kesempatan apabila masih ada pertanyaan yang ingin disampaikan.



7. Referensi



Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis, Dr.H.M.S.Markum, Sp.PD, KGH. Fak.Kedokteran UI, Jakarta 2000



8. Dokumen terkait



Catatan medis



9. Distribusi



Poli tindakan, poli umum, poli gigi, Poli MTBS, VK, Poli KB.



10. Rekaman Historis Perubahan No.



Yang dirubah



Isi Perubahan



Tanggal Mulai Diberlakukan



Anamnesa No. Dokumen Daftar No. Revisi Tilik



: :



Tanggal Terbit



: 22 Maret 2017



Halaman



:1



UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I No.



HAMZAH FANSURI, SKM. MM NIP. 19770822 199603 1 002 Langkah Kegiatan



1 2



Apakah Apakah



3 4



Apakah Apakah



5



Apakah



6



Apakah



7



Apakah



8



Apakah



9



Apakah



10



Apakah



11



Apakah



12



Apakah



13.



Apakah



14



Apakah



Ya



Tidak



Tidak Berlaku



Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut? Petugas memberikan salam dan menjabat tangan dan mempersilakan duduk? Petugas memperkenalkan diri? Petugas menerangkan maksud dan tujuan wawancara yang dilakukan? Petugas menanyakan identitas pasien secara lengkap dan mencatatnya dalam catatan medis? Petugas bersikap perhatian kepada pasien, dan bersikap empati agar pasien terbuka dan bercerita dengan kata – katanya sendiri? Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang (RPK), (yang didahului keluhan utama pasien), dan mencatatnya kedalam catatan medis? Petugas menuliskan deskripsi atau analisis terhadap keluhan utama atau keluhan penting lainnya di dalam catatan medis? Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu (RPD), penyakit yang pernah diderita dan mencatatnya dalam catatan medis? Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga (RPK) dan mencattnya dalam catatan medis? Petugas menanyakan riwayat pribadi, sosialekonomi, budaya pasien, dan mencatatnya dalam catatan medis? Petugas menanyakan pertanyaan penutup kepada pasien, apakah ada hal – hal yang belum jelas atau yang merisaukan pasien? Petugas mencantumkan paraf dan nama petugas dibawah catatan medis yang telah di catat di dalam catatan medis? Petugas mengucapkan terima kasih kepada pasien dan menjabat tangan pasien?



CR: .................................................. %



Kuala Pembuang,.................................. Pelaksana / Auditor