Sop Pelayanan Rekam Medis Revisi 2023 [PDF]

Citation preview

PELAYANAN REKAM MEDIS SOP



No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit



: : 00 : 17 April 2023



Halaman



: 1/4



UPTD PUSKESMAS MOJO



1. Pengertian



dr. Ratna Megasari, M.Kes NIP. 19821227 200902 2 009



Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam Medis Elektronik adalah Rekam Medis yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan Rekam Medis. Pelayanan Rekam medis adalah serangkaian kegiatan yang diberikan kepada pasien berupa pencatatan dan pengolahan identitas, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lain dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan.



2. Tujuan



Sebagai acuan penerapan langkah – langkah meningkatkan kualitas pelayanan rekam medis.



3. Kebijakan



1. SP



Kepala



UPTD



Puskesmas



440.7.2.13/078.SP/436.7.2.3.32/2023



Mojo



tentang



Nomor Kebijakan



Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Mojo. 2. Surat



Penetapan



Kepala



UPTD



Puskesmas



Mojo



Nomor



400.7.2.13/089.SP/436.7.2.3.32.2023 tentang penyelenggaraan rekam medis. 4. Referensi



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis.



5. Prosedur /



1. Alat dan Bahan



Langkah –



a. Alat Tulis Kantor (ATK)



langkah



b. Berkas Rekam Medis c. Komputer 2. Langkah-langkah a. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya b. Pasien yang berkunjung menurut jenis kedatangan dibedakan atas 2 jenis yaitu pasien baru dan pasien lama 1.



Pasien baru diarahkan ke bagian pendaftaran untuk dilakukan pendataan dengan menunjukkan identitas berupa KTP/KK/Kartu BPJS 1/5



2. Pasien lama diarahkan untuk menunggu di poli tujuan c. Berkas didistribusikan pada ruang tujuan pemeriksaan 1. Pendistribusian berkas rekam medis manual Petugas mengambil berkas rekam medis pada rak penyimpanan



dan dilakukan pengecekan kesesuaian



berkas dan formulir (Stempel tanggal, menyesuaikan form sesuai ruang tujuan, pembubuhan tanggal dan jenis bayar) 2. Pendistribusian berkas rekam medis elektronik Petugas melakukan distribusi rekam medis elektronik melalui SIMPUS dan dilakukan pengecekan kesesuaian berkas (Identitas dan Jenis bayar) d. Pengisian informasi klinis pada rekam medis dilakukan oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien e. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus diisi secara lengkap dan wajib dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan f. Rekam medis manual kembali ke ruang rekam medis dalam waktu 1x24 jam g. Dilakukan pengecekan kelengkapan pengisian guna menjaga mutu rekam medis, baik rekam medis manual maupun elektronik dengan teknik random sampling h. Pengolahan data rekam medis sebagai dasar pembuatan laporan internal dan eksternal periode harian, bulanan, tribulan maupun tahunan i. Petugas menyimpan berkas rekam medis yang lengkap sesuai dengan nomor urut 1. Rekam medis manual disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat 2. Rekam Medis Elektronik disimpan paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir Pasien atau dapat disimpan selama-lamanya j. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud, rekam medis dapat dimusnahkan k. Pemusnahan



Rekam



Medis



dilakukan



sesuai



dengan 2/5



ketentuan peraturan perundang-undangan.



3/5



3. Diagram Alir Pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya



Baru



Jenis Pasien



u



Dilakukan pendataan dengan menunjukkan identitas berupa KTP/KK/Kartu BPJS



Lama



Pasien diarahkan menunggu di poli tujuan



Proses Pendistribusian Berkas Rekam Medis )



BRM Manual Dilakukan pengecekan kesesuaian berkas dan formulir rekam medis (Stempel tanggal, menyesuaikan form sesuai



BRM Elektronik Distribusi rekam medis elektronik melalui SIMPUS dan dilakukan pengecekan kesesuaian berkas (Identitas dan Jenis bayar)



ruang tujuan, pembubuhan tanggal dan jenis bayar)



Petugas mendistribusikan berkas rekam medis sesuai dengan poli yang akan dituju.



Pengisian informasi klinis pada rekam medis dilakukan oleh dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan



Pencatatan ke dalam rekam medis harus lengkap dan wajib dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan



4/5 Rekam medis manual kembali ke ruang rekam medis dalam waktu 1x24 jam



Dilakukan pengecekan kelengkapan pengisian guna menjaga mutu rekam medis,



4. Unit Terkait



Semua unit Pelayanan di Puskesmas Mojo



5. Dokumen



Rekam Medis Petugas menyimpan berkas rekam medis yang lengkap sesuai dengan nomor urut



Terkait 6. Rekaman historis perubahan



No



Yang dirubah



Isi Perubahan



BRM Manual Disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat



Tanggal mulai diberlakukan



Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud, rekam medis dapat dimusnahkan Pemusnahan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



Selesai



5/5