Sop Pemeriksaan Umum Pasien [PDF]

Citation preview

PEMERIKSAAN UMUM PASIEN



SOP



No. Dokumen



:



No. Revisi



:



Tanggal Terbit : Halaman



PUSKESMAS LOSARI



:



Disahkan oleh Kepala Puskesmas Losari



dr. Yunitri Renaningtyas NIP. 19620614 198711 2 001



Pemeriksaan seluruh badan dari ujung rambut sampai ujung kaki yang Pengertian



Tujuan



dilakukan kepada klien Mampu mengumpulkan data tentang tingkat kesehatan dan kesejahteraan individu/klien Sesuai dengan kebijakan DEPKES untuk tindakan perawatan di



Kebijakan



lingkungan kesehatan, perawat mampu melakukan tindakan pemeriksaan umum pasien



Prosedur



1. Persiapan alat 1) Buku catatan keperawatan 2) Formulir pengkajian 3) Arloji 4) Spignomanometes 5) Stetoskop 6) Thermometer dan alat pembersih 7) Tissue 8) Bengkok 9) Handscoon 10) Timbangan berat badan 11) Meteran 12) Pen light 13) Reflek hammer 14) Asin, manis, pahit, asam dalam tempatnya (tes sensasi rasa) 15) Kopi, the, minyak kayu putih dalam tempatnya (tes sensasi penciuman) 16) Bak instrument berisi tong spatel, kassa dan kapas



2. Pelaksanaan 1) Mengucapkan salam teraupeutik, bina hubungan saling percaya (BHSP) dan jelaskan tujuan dan prosedur tindakan 2) Atur posisi klien dan jaga privacy klien



3) Cuci tangan dan memakai handscoon



A. PENGKAJIAN KEADAAN UMUM 1) Mengkaji usia/tahap perkembangan dan jenis kelamin klien 2) Mengkaji



tingkat



kesadaran:



kewaspadaan



dan



ketanggapan(orientasi terhadap orang, tempat dan waktu) 3) Mengobservasi penampilan umum: keadaan lemah atau tidak, kebersihan diri, cara berpakaian kesan sakit( sedang, berat, ringan) 4) Mengkaji status mental (cara bicara, bahasa tubuh, ekspresi wajah dan kesesuaian) 5) Mengkaji mental(atensi, afek, proses berfikir, bahasa dan memori) 6) Awali dengan basmallah. Mengukur tinggi badan dan berat badan 7) Mengukur tanda-tanda vital (suhu, denyut nadi, respirasi, dan tekanan darah)



B. PENGKAJIAN KULIT DAN KUKU 1) Inspeksi warna kulit, adanya jaringan parut, lesi, kondisi vaskularisasi supervisial. 2) Palpasi kulit, suhu kulit, tekstur, turgor, lesi 3) Inspeksi dan palpasi kuku, keadaan kuku: panjang kotor, pendek kotor, panjang besih, pendek bersih



C. PENGKAJIAN KEPALA 1) Inspeksi bentuk kepala, kesimetrisan muka, tengkorak, warna dan bentuk rambut, tekstur dan distribusi rambut serta kulit kepala 2) Melakukan palpasi keadaan rambut, massa, oedema, nyeri tekan, keadaan tulang tengkorak dan kult kepala.



D. PENGKAJIAN MATA 1) Menginfeksi bola mata, gerakan mata, medan penglihatan dan visus (ketajaman, penglihatan) ptosis. 2) Melakukan inspeksi kelopak mata, bentuk, kelainan 3) Menginfeksi konjungtiva dan sclera: warna keadaan vaskularisasi 4) Melakukan palpasi kartilago telingan luar: ada tidaknya nyeri



E. PENGKAJIAN TELINGA 1) Menginfeksi keadaan pinna: ukuran, bentuk, warna, lesi, massa. 2) Melakukan palpasi kartilago telinga luar: ada tidaknya nyeri 3) Menginfeksi



keadaan



telinga



bagian



dalam:



kotoran/serumen, peradangan, benda asing 4) Menginspeksi



membrane



tympani:



bentuk,



warna,



transparansi, perporasi, ada tidaknya darah/cairan 5) Melakukan



tes



fungsi



pedengaan



dengan



detak



arloji/garputala(test rinne atau weber)



F. PENGKAJIAN HIDUNG DAN SINUS 1) Mnenginfeksi bentuk hidung, keadaan kulit hidung, warna, oedema, kesimetrisan lubang hidung 2) Melakukan palpasi hidung luar: kelainan kulit, tulang hidung 3) Mengkaji mobilisasi seputum hidung 4) Melakukan palpasi sinus maksilaris, frontalis, edmoidalis, ada tidaknya nyeri tekan 5) Menginfeksi hidung bagian dalam: posisi sputum hidung, kartilago, dinding rongga hidung, selaput lender dan rongga hidung (warna, sekresi, oedema) 6) Mengkaji potensi hidung 7) Mengkaji tes fungsi penciuman: aroma wangi-wangian