Sop Pengisian Pengkajian IGD [PDF]

Citation preview

Pengisian Form PengkajianIGD No. Dokumen



Rumah Sakit TK. IV



/



01.07.03



/ /2018



No. Revisi



Halaman



00



1 dari3 Ditetapkan,



SPO ( STANDAR



Tanggalterbit



PROSEDUR OPERASIONAL )



2018



Asesmen



awal pasien Gawat Darurat adalah pelaksanaan



pencarian data pasien yang dibatasi padakebutuhan dan kondisi PENGERTIAN



yang nyata dan



dapat dijadikan sebagai landasan



dalam



pengobatan pasien. TUJUAN



Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah. Setiap pasien di IGD dilakukan asesmen berdasarkan format isian



KEBIJAKAN



yang sudah ditetapkan. Pasien yang datang ke unit gawat darurat dilakukan asessmen yang meliputi: 1.



Identitas pasien, meliputi nama, nomor rekam medik dan tanggal lahir.



2.



Data



tambahan



meliputi



jenis



kelamin,



agama,



pangkat/gol/nrp/nip, kesatuan, alamat, nomor kartu bpjs. 3. PROSEDUR



Triage meliputi prioritas triage apakah pasien mengalami trauma dan non trauma, cara pasien datang apakah pasien datang sendiri, pasien diantar keluarga atau pasien rujukan.



4.



Pengkajian perawat meliputi data subjektif (data yang berasal dari keluhan pasien), data objektif (data yang dilihat dari keadaan pasien),riwayat alergi dengan menanyakan kepada pasien apakah ada riwayat mengalami alergi, riwayat psikososial, resiko jatuh dengan menggunakan Time Up and Go,melakukan diagnosis keperawatan awal dan rencana



asuhan keperawatan. 5.



Perawat juga melakukan penilaian nyeri, skrining gizi, serta pemeriksaan fisik dan dibubuhi dengan tanggal, nama perawat dan distempel.



6.



Pengkajian dokter meliputi pemeriksaan yang terdiri dari anamnese dan data objektif, dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik head to toe, status lokalis, pemeriksaan penunjang (laboratorium,radiologi, serta EKG), diagnosis kerja, diagnosis banding, rencana, tindakan dan pengobatan.



7.



Pengkajian dokter juga melakukan edukasi yang meliputi rencana ashan dan hasil yang diharapkan, rencana tindak lanjut, melakukan konsul ke dokter spesialis sesuai dengan keluhan pasien, menentukan rawat inap dan rawat jalan serta membuat tanda tangan, nama dan tanggal yang dibubuhi stempel.



UNIT TERKAIT



UNIT GAWAT DARURAT



KerangkaWaktuPenyelesaianAsesmenAwalPasien Gawat Darurat Rumah Sakit TK. IV 01.07.03



No. Dokumen /



No. Revisi



Halaman



00



2 dari3



/ /2018



Ditetapkan, SPO ( STANDAR PROSEDUR



Tanggal terbit 2018



OPERASIONAL )



a. FLACC (untukanak ≤ 6 tahun)dinilaidenganmengisi format penilaian



yang



telah



di



siapkanpadalembaranasesmenpasien. a. Pengkajian perawat yang meliputi: a. Anamnesa (keluhan utama pasien) b. Status kehamilan : G-P-A, HPHT, UK c. Tanda – tanda vital : T/D, nadi, suhu, pernafasan, kesadaran (GCS), Spo2. d. Antropometri, riwayat asupan gizi, status awal nutrisi. Status fungsional PROSEDUR



b. Pemeriksaan Dokter, meliputi : a. Data subjektif b. Asesmen awal resiko jatuh: 1) Asesmenawalresikojatuhpadaanak



(HUMPTY



DUMPTY) 2) AsesmenAwalResikoJatuhPadaDewasa (MORSE FALL SCALE)dinilaidenganmengisi format penilaian



yang



telahdisiapkanpadalembaranasesmenpasiendilakukanin tervensisesuaidenganhasilpenilaian. c. Data objektif : pemeriksaan fisik (kepala, leher, thorax, abdomen, pelvis, ekstremitas) d. Pemeriksaan penunjang: EKG, Radiologi, Laboratorium.



KerangkaWaktuPenyelesaianAsesmenAwalPasien Gawat Darurat Rumah Sakit TK. I V 01.07.03



No. Dokumen /



No. Revisi



/ / 2018



Halaman



00



3 dari3 Ditetapkan,



SPO ( STANDAR



Tanggalterbit 2018



PROSEDUR OPERASIONAL )



e. Diagnosa kerja f. Diagnosa banding g. Planning: Terapy / Program / Konsultasi: h. Tindak lanjut : Pulang, dirujuk,meninggal, rawat. PROSEDUR



i.



Kondisi dipulangkan/pindahdari IGD



6. Pengisian



tanda



tangan



dan



nama



jelas



yang



melaksanakan asesmen 7. Catatan asesmen di dokumentasikan pada catatan medik 8. Pencatatan dan dokumentasi tentang penulisan DPJP oleh dokter yang melakukan assesmen UNIT TERKAIT



Instalasi Gawat Darurat.