23 0 232 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS LABANGKA Jl. Lintas Selatan Desa Sukadamai Kecamatan Labangka, Sumbawa, NTB
PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT : ………………………….……. : ………………………….……. : ………………………….……. : L / P (pilih salah satu)
No. RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
Tanggal Jam datang
: ……/……/…… (DD/MM/YYYY) : …………………………….
: …………………..….……………………………………………………………......
Keluhan utama
: ..…………………………………………………………………………………......
Anamnesa Riwayat Penyakit
: ...…………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………...... :……………………….…………………………………………………………….....
Riwayat Alergi PRIMARY SURVEY
AIRWAY Bebas
Spontan
Gurgling
Achipneu
Stridor
Dispneu
Wheezing
Apneu
Ronchi
Ventilasi mekanik
Terintubasi
On ventilantor
CIRCULATION Nadi : Kuat Lemah CRT : < 2” > 2” Warna Kulit : Normal Pucat Kuning Perdarahan : Ada Tidak ada
DISABILITY Respon :
Kesadaran : ………. GCS : E……..M…...…V………. (…………………………)
Nadi : …… x/mnt RR : …… x/mnt Suhu : ……… oC BB : ……… kg TB/PB : …... cm Lokasi nyeri : …………. Skala nyeri : ……… Luka : ..…………… 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TD : ……./…..mmHg SPO2 : ……………
Tanda Vital : Nyeri SECONDARY SURVEY
BREATHING
Keterbatasan gerak
………………………...
Deformitas
………………………...
Abrasi
Nyeri Ringan Nyeri Sedang
Nyeri Berat
………………………... Ptechiae
Laserasi Kontusio
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Sedang Berat
Kecemasan
:
Ringan
Mekanisme koping
:
Baik
Merusak Diri
restrain
:
Tidak
Ya
Triage
:
Hijau
Kuning
Merah
Isolasi Sosal
Parah Perilaku Kekerasan
Hitam
Dokter Jaga
Perawat Jaga
(……………………………….)
(……………………………….)
MASALAH KEPERAWATAN
INTERVENSI MANDIRI
KOLABORASI
Bersihkan jalan nafas tidak efektif
Maneuver Jaw trust, headthilt & chin lift
Pemberian O2 : ………………..
Resiko aspirasi
Keluarkan benda asing
Pemansangan IV line : ……….
Pola nafas tidak efektif
Pasang OPA
Pemasangan DC : …………….
Gangguan pertukaran gas
Berikan posisi semi fowler
Pemasangan NGT : …………..
Penurunan curah jantung
Lakukan suctioning
Pemasangan ETT : …………...
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Ajarkan nafas dalam dan bentuk efektif
Pemeriksaan lab : …………….
Kekurangan volume cairan
Observasi pengembangan dada
…………………………………..
Kelebihan volume cairan
Monitor cyanosis
…………………………………..
Nyeri akut
Monitor tanda-tanda vital
Pemeriksaan radiologi : ……...
Hipertermia
Monitor kesadaran
…………………………………..
Kecemasan/panik
Atur posisi nyaman
…………………………………..
Resiko jatuh
Kaji tingkat kecemasan
Pemberian terapi : …………….
Resiko mencederai diri
Monitor tanda-tanda dehidrasi
…………………………………..
………………………………………………
Monitor capillary refill
…………………………………..
………………………………………………
Monitor intake dan output cairan
…………………………………..
………………………………………………
Monitor EKG
Lain-lain : ………………………
………………………………………………
Berikan kompres dengan air biasa
…………………………………..
………………………………………………
Pasang pengaman
…………………………………..
………………………………………………
Pasang gelang identifikasi/resiko
…………………………………..
………………………………………………
jatuh/alergi
…………………………………..
Pemeriksaan Fisik (Diiisi oleh Dokter) Organ
Normal
Temuan
Kepala Leher Thorax Abdomen Genetalia Anus Ekstremitas atas dan bawah Pemeriksaan penunjang : EKG Rontgen Laboratorium USG Up/down Triage :
Hijau
Kuning
Merah
Hitam
Diagnosis Kerja :
………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….
ICD 10 : …………………. ICD 10 : …………………. ICD 10 : ………………….
Tgl & Jam
Terapi Dokter
TTD & Nama Terang
Dokter yang melakukan assessment
(…………………………………….) TINDAK LANJUT : Dipulangkan Tidak perlu kontrol/kontrol berobat jalan pada : ………………………………………………………. Dirawat di ruang : ………………………………………………………………………………………… Dikirim ke : ……………………… atas dasar
Tempat penuh
Perlu fasilitas lebih lengkap
Sesuai permintaan pasien/keluarga Pulang paksa
JAM KELUAR IGD : …………………
Tgl/ Jam
TD
Nadi
(mmHg)
(x/mnt)
RR (x.mnt)
Suhu (oC)
SPO2 (%)
EVM
Prod. Urine
Nama Obat dan Cairan
Jam diberikan
TTD & Nama