Pengkajian IGD [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS LABANGKA Jl. Lintas Selatan Desa Sukadamai Kecamatan Labangka, Sumbawa, NTB



PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT : ………………………….……. : ………………………….……. : ………………………….……. : L / P (pilih salah satu)



No. RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin



Tanggal Jam datang



: ……/……/…… (DD/MM/YYYY) : …………………………….



: …………………..….……………………………………………………………......



Keluhan utama



: ..…………………………………………………………………………………......



Anamnesa Riwayat Penyakit



: ...…………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………...... :……………………….…………………………………………………………….....



Riwayat Alergi PRIMARY SURVEY



AIRWAY Bebas



Spontan



Gurgling



Achipneu



Stridor



Dispneu



Wheezing



Apneu



Ronchi



Ventilasi mekanik



Terintubasi



On ventilantor



CIRCULATION Nadi : Kuat Lemah CRT : < 2” > 2” Warna Kulit : Normal Pucat Kuning Perdarahan : Ada Tidak ada



DISABILITY Respon :



Kesadaran : ………. GCS : E……..M…...…V………. (…………………………)



Nadi : …… x/mnt RR : …… x/mnt Suhu : ……… oC BB : ……… kg TB/PB : …... cm Lokasi nyeri : …………. Skala nyeri : ……… Luka : ..…………… 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



TD : ……./…..mmHg SPO2 : ……………



Tanda Vital : Nyeri SECONDARY SURVEY



BREATHING



Keterbatasan gerak



………………………...



Deformitas



………………………...



Abrasi



Nyeri Ringan Nyeri Sedang



Nyeri Berat



………………………... Ptechiae



Laserasi Kontusio



PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Sedang Berat



Kecemasan



:



Ringan



Mekanisme koping



:



Baik



Merusak Diri



restrain



:



Tidak



Ya



Triage



:



Hijau



Kuning



Merah



Isolasi Sosal



Parah Perilaku Kekerasan



Hitam



Dokter Jaga



Perawat Jaga



(……………………………….)



(……………………………….)



MASALAH KEPERAWATAN



INTERVENSI MANDIRI



KOLABORASI



Bersihkan jalan nafas tidak efektif



Maneuver Jaw trust, headthilt & chin lift



Pemberian O2 : ………………..



Resiko aspirasi



Keluarkan benda asing



Pemansangan IV line : ……….



Pola nafas tidak efektif



Pasang OPA



Pemasangan DC : …………….



Gangguan pertukaran gas



Berikan posisi semi fowler



Pemasangan NGT : …………..



Penurunan curah jantung



Lakukan suctioning



Pemasangan ETT : …………...



Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral



Ajarkan nafas dalam dan bentuk efektif



Pemeriksaan lab : …………….



Kekurangan volume cairan



Observasi pengembangan dada



…………………………………..



Kelebihan volume cairan



Monitor cyanosis



…………………………………..



Nyeri akut



Monitor tanda-tanda vital



Pemeriksaan radiologi : ……...



Hipertermia



Monitor kesadaran



…………………………………..



Kecemasan/panik



Atur posisi nyaman



…………………………………..



Resiko jatuh



Kaji tingkat kecemasan



Pemberian terapi : …………….



Resiko mencederai diri



Monitor tanda-tanda dehidrasi



…………………………………..



………………………………………………



Monitor capillary refill



…………………………………..



………………………………………………



Monitor intake dan output cairan



…………………………………..



………………………………………………



Monitor EKG



Lain-lain : ………………………



………………………………………………



Berikan kompres dengan air biasa



…………………………………..



………………………………………………



Pasang pengaman



…………………………………..



………………………………………………



Pasang gelang identifikasi/resiko



…………………………………..



………………………………………………



jatuh/alergi



…………………………………..



Pemeriksaan Fisik (Diiisi oleh Dokter) Organ



Normal



Temuan



Kepala Leher Thorax Abdomen Genetalia Anus Ekstremitas atas dan bawah Pemeriksaan penunjang : EKG Rontgen Laboratorium USG Up/down Triage :



Hijau



Kuning



Merah



Hitam



Diagnosis Kerja :



………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….



ICD 10 : …………………. ICD 10 : …………………. ICD 10 : ………………….



Tgl & Jam



Terapi Dokter



TTD & Nama Terang



Dokter yang melakukan assessment



(…………………………………….) TINDAK LANJUT : Dipulangkan Tidak perlu kontrol/kontrol berobat jalan pada : ………………………………………………………. Dirawat di ruang : ………………………………………………………………………………………… Dikirim ke : ……………………… atas dasar



Tempat penuh



Perlu fasilitas lebih lengkap



Sesuai permintaan pasien/keluarga Pulang paksa



JAM KELUAR IGD : …………………



Tgl/ Jam



TD



Nadi



(mmHg)



(x/mnt)



RR (x.mnt)



Suhu (oC)



SPO2 (%)



EVM



Prod. Urine



Nama Obat dan Cairan



Jam diberikan



TTD & Nama