21 0 134 KB
IDENTITAS
No. Rekam Medis ... ... ...
Diagnosa Medis ... ... ...
Nama
:
Jenis Kelamin
: L/P
Umur
Agama
:
Status Perkawinan
:
Pendidikan :
Pekerjaan TRIAGE
:
Sumber informasi
:
Alamat
PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN IGD
GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama :
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik
: :
Tidak Baik, ... ... ... Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Jalan Nafas :
Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A Suara Nafas :
Snoring
Gurgling
Stridor N/A Keluhan Lain: ... ...
Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw thrust 2. Pengambilan benda asing dengan forcep 3. … … 4. … …
Diagnosa Keperawatan: BREATHING Gerakan dada : Simetris Irama Nafas : Cepat
Asimetris
Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur Retraksi otot dada : Ada Sesak Nafas : Ada
N/A
N/A
Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt, via… …
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … … Diagnosa Keperawatan: CIRCULATION Nadi
: Teraba …. x/i Tidak teraba
Kriteria Hasil : … … …
Sianosis
: Ya Tidak
CRT
: < 2 detik > 2 detik
Intervensi :
Pendarahan : Ya Tidak ada Keluhan Lain: ... ...
Diagnosa Keperawatan: DISABILITY Respon
: Alert Verbal Pain Unrespon
Kesadaran : CM Delirium Somnolen
Kriteria Hasil : Intervensi :
... ... ... GCS
: Eye ... Verbal ... Motorik ...
Refleks Cahaya: Ada
Tidak Ada
Keluhan Lain : … … Diagnosa Keperawatan: EXPOSURE Deformitas : Ya Tidak Contusio : Ya Tidak Abrasi : Ya Tidak Penetrasi : Ya Tidak Laserasi : Ya Tidak Edema : Ya Tidak Keluhan Lain: ……
Kriteria Hasil : … … … Intervensi :
Diagnosa Keperawatan: ANAMNESA Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …
Kriteria Hasil : … … … Intervensi :
Alergi : Medikasi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Tanda Vital : TD : .... N : ....
S: ....
RR : .... RONTGEN CT-SCAN USG
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Tanggal Pengkajian : Jam
:
Keterangan
:
EKG ENDOSKOPI Lain-lain, ... ... TANDA TANGAN PENGKAJI:
(
)