5 0 555 KB
RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
NO RM : JENIS KELAMIN : NAMA : TANGGAL LAHIR : ALAMAT :
STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK Laki –laki
Perempuan
Datang ke IRD Tanggal : Jam : Rujukan: Ya Tidak Alergi :
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas
Transportasi ke Rumah Sakit Kendaraan pribadi Ambulance Lainnya Keterangan RS Pusk
Dr
Bidan
Perawat
IRJ-RSD
Penanggung jawab biaya: Askes Maskin Jamsostek
IRNA
Asuransi lain
RSDS
Lain-lain
Umum
Bagian : Bedah Dr.Umum Bedah Mulut Bedah anak Paru Kedokteran Forensik Bedah saraf THT Kesehatan Anak Bedah ortopedi Mata Urologi Obstetri dan ginekologi Saraf Gigi dan mulut Penyakit dalam Kulit dan Kelamin Rehabilitasi medik Geriatri Penyakit Jiwa Jantung Anestesi Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S: °C Nyeri Skala nyeri: KONDISI Trauma, Penyebab: Non Trauma, Kec Rumah tangga Penyebab: Kec. Lalu lintas Kekerasan (abuse) Gigitan Kec. Kerja Kec.Lainnya Intoksikasi Huru-Hara Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal Bencana Kec. Rumah Darurat tidak darurat Alam Tanggal Lainnya Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/........... Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure: GCS: Bersih Normal Pallor Perdarahan Eye Slem sumbatan Whezzing Mottling Fraktur Movement Parase Partial Ronchi Cyanosis Reflek Sumbatan Total Retraction Capilary Plegi Motorik Lain-lain Refill Nasal Flaring Paraperesis Verbal Abnormal Position Kasus Polisi Bukan Kasus Polisi ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Dilakukan
Tidak dilakukan
Bentuk Pikir : Realistik Non Realistik
Roman Muka: Banyak Mimik Sedikit mimik Apropiate In Apropiate
Isi Pikir: Waham Halusinasi Symtom Lain.........................
Progresi Pikir: Banyak Bicara Sedikit bicara Symtom Lain..................................
Afek /Mood: Disforite Efori Symtom Lain................................................
TERAPI :
PEMERIKSAAN AWAL:
Prehospital RJP Intubasi O2 Ecollar Balut/Bi Obat
RENCANA TINDAKAN
DIKERJAKAN JAM
Dokter Triage
(Dr.................................) Tanda Tangan &Nama Lengkap
RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
NO RM : JENIS KELAMIN : NAMA : TANGGAL LAHIR : ALAMAT :
Laki –laki
Tanggal : DIAGNOSA KEPERAWATAN : Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031) Pola nafas tidak efektif (00032) Kerusakan pertukaran gas (00030) Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201) Nyeri akut (00132) Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049) Penurunan curah jantung (00029) ............................................................................... ...............................................................................
Perempuan
Jam : RENCANA INTERVENSI: Manajemen Air Way Air Way Suctioning Manajemen asam basa Promosi peningkatan perfusi jaringan cerebral Manajemen nyeri Manajemen syok Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran Manajemen lingkungan Pendidikan kesehatan ......................................................................... .........................................................................
TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata ........................................................................... Pulse Oximetri (SpO2) Irigasi Mata ........................................................................... Intubasi Irigas Telinga ........................................................................... RJP Ambil Corpal di telinga ........................................................................... Cardioversion/ DC Syok Ambil Corpal di ........................................................................... Pacemaker Eksternal hidung ........................................................................... Pemasangan CVP ........................................................................... Tindakan Obsgyn Trauma / Bedah TINDAKAN PENUNJANG Membantu partus Cervical Coolar Cek Lab.............................................................. Periksa Gyn Immobilisasi tulang Rongen.............................................................. Dopler, CTG, USG belakang CT Scan.............................................................. Pasang Tampon Gips .......................................................................... Lain-lain........ Immobilisasi bahu TINDAKAN LAIN Immobilisasi kaki O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP Perawatan luka Rekam EKG/Monitor EKG Persiapan /jahit luka Nebulizer Balutan Pasang Infus Perawatan luka bakar Injeksi/Syiringe Pump Selang dada/WSD Tranfusi Darah NGT : ukuran............... Bilas Lambung : Oral Kondom/dower kateter Restrain/ Pengaman EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga ........................................................................................................................ ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... (...............................) ....................................................................................................................... Tada tangan & Nama lengkap
Rujukan :
TINDAKAN LANJUTAN
Tgl. Keluar IRD :
JAM : Dipulangkan, Kontrol Poliklinik Pulang Paksa / menolak Tindakan Pindah RS Atas Permintaan: Dirujuk Ke: Masuk RS, di: Melarikan Diri Meninggal
Kondisi keluar IRD Membaik Tetap Memburuk Kritis Meninggal DOKTER
(.............................................) Tanda Tangan &Nama Lengkap