Format Pengkajian Igd Dewasa Surya [PDF]

Citation preview

RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG



NO RM : JENIS KELAMIN : NAMA : TANGGAL LAHIR : ALAMAT :



STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK Laki –laki



Perempuan



Datang ke IRD Tanggal : Jam : Rujukan: Ya Tidak Alergi :



Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas



Transportasi ke Rumah Sakit  Kendaraan pribadi  Ambulance  Lainnya Keterangan RS Pusk



Dr



Bidan



Perawat



IRJ-RSD



Penanggung jawab biaya: Askes Maskin Jamsostek



IRNA



Asuransi lain



RSDS



Lain-lain



Umum



Bagian :  Bedah  Dr.Umum  Bedah Mulut  Bedah anak  Paru  Kedokteran Forensik  Bedah saraf  THT  Kesehatan Anak  Bedah ortopedi  Mata  Urologi  Obstetri dan ginekologi  Saraf  Gigi dan mulut  Penyakit dalam  Kulit dan Kelamin  Rehabilitasi medik  Geriatri  Penyakit Jiwa  Jantung  Anestesi Vital Sign:T mmHg N: x/mnt R: x/menit S: °C  Nyeri Skala nyeri: KONDISI  Trauma, Penyebab:  Non Trauma,  Kec Rumah tangga Penyebab:  Kec. Lalu lintas  Kekerasan (abuse)  Gigitan  Kec. Kerja  Kec.Lainnya  Intoksikasi  Huru-Hara Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal  Bencana  Kec. Rumah Darurat tidak darurat Alam Tanggal  Lainnya Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/........... Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure: GCS:  Bersih  Normal  Pallor  Perdarahan  Eye  Slem sumbatan  Whezzing  Mottling  Fraktur Movement  Parase Partial  Ronchi  Cyanosis  Reflek  Sumbatan Total  Retraction  Capilary  Plegi Motorik  Lain-lain Refill  Nasal Flaring  Paraperesis  Verbal  Abnormal Position  Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)



PEMERIKSAAN PSIKIATRI



Dilakukan



Tidak dilakukan



Bentuk Pikir :  Realistik  Non Realistik



Roman Muka:  Banyak Mimik  Sedikit mimik  Apropiate  In Apropiate



Isi Pikir:  Waham  Halusinasi  Symtom Lain.........................



Progresi Pikir:  Banyak Bicara  Sedikit bicara  Symtom Lain..................................



Afek /Mood:  Disforite  Efori  Symtom Lain................................................



TERAPI :



PEMERIKSAAN AWAL:



Prehospital  RJP  Intubasi  O2  Ecollar  Balut/Bi  Obat



RENCANA TINDAKAN



DIKERJAKAN JAM



Dokter Triage



(Dr.................................) Tanda Tangan &Nama Lengkap



RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG



NO RM : JENIS KELAMIN : NAMA : TANGGAL LAHIR : ALAMAT :



Laki –laki



Tanggal : DIAGNOSA KEPERAWATAN :  Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031)  Pola nafas tidak efektif (00032)  Kerusakan pertukaran gas (00030)  Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201)  Nyeri akut (00132)  Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)  Penurunan curah jantung (00029)  ...............................................................................  ...............................................................................



Perempuan



Jam : RENCANA INTERVENSI:  Manajemen Air Way  Air Way Suctioning  Manajemen asam basa  Promosi peningkatan perfusi jaringan cerebral  Manajemen nyeri  Manajemen syok  Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran  Manajemen lingkungan  Pendidikan kesehatan  ......................................................................... .........................................................................



TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata  ...........................................................................  Pulse Oximetri (SpO2)  Irigasi Mata  ...........................................................................  Intubasi  Irigas Telinga  ...........................................................................  RJP  Ambil Corpal di telinga  ...........................................................................  Cardioversion/ DC Syok  Ambil Corpal di  ...........................................................................  Pacemaker Eksternal hidung  ...........................................................................  Pemasangan CVP  ........................................................................... Tindakan Obsgyn Trauma / Bedah TINDAKAN PENUNJANG  Membantu partus  Cervical Coolar  Cek Lab..............................................................  Periksa Gyn  Immobilisasi tulang  Rongen..............................................................  Dopler, CTG, USG belakang  CT Scan..............................................................  Pasang Tampon  Gips  ..........................................................................  Lain-lain........  Immobilisasi bahu TINDAKAN LAIN  Immobilisasi kaki  O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP  Perawatan luka  Rekam EKG/Monitor EKG  Persiapan /jahit luka  Nebulizer  Balutan  Pasang Infus  Perawatan luka bakar  Injeksi/Syiringe Pump  Selang dada/WSD  Tranfusi Darah  NGT : ukuran...............  Bilas Lambung : Oral  Kondom/dower kateter  Restrain/ Pengaman EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga  ........................................................................................................................  .......................................................................................................................  ....................................................................................................................... (...............................)  ....................................................................................................................... Tada tangan & Nama lengkap 



Rujukan :



TINDAKAN LANJUTAN



Tgl. Keluar IRD :



JAM :  Dipulangkan, Kontrol Poliklinik  Pulang Paksa / menolak Tindakan  Pindah RS Atas Permintaan:  Dirujuk Ke:  Masuk RS, di:  Melarikan Diri  Meninggal



Kondisi keluar IRD  Membaik  Tetap  Memburuk  Kritis  Meninggal DOKTER



(.............................................) Tanda Tangan &Nama Lengkap