Format Pengkajian Igd Icu-1-1 [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN (Instalasi Gawat Darurat) IDENTITAS



TRIAGE PRIMARY SURVEY



No. Rekam Medis Diagnosa Medis Nama Jenis kelamin Usia Pendidikan Status perkawinan Pekerjaan Alamat Sumber informasi  P1



:1719xxx : : Ima dan. Syok kardiogenik : Ny : : : : : :  P2



 P3



 P4



GENERAL IMPRESSION Keluhan utama Mekanisme cidera Orientasi (tempat, waktu dan orang) AIRWAY Jalan nafas Obstruksi



: : :  baik



 tidak baik



Suara nafas tambahan Temuan lain



: paten  tidak paten :  lidah  cairan/darah  tidak ada  benda asing  tidak diketahui :  snoring  gurgling  tidak ada  stridor  tidak diketahui :



BREATHING Gerakan dada Irama nafas Pola nafas Retraksi dada RR Temuan lain



:  simetris : cepat : teratur :  ada : :



CIRCULATION Perdarahan mayor Nadi



Tekanan darah Cyanosis CRT Temuan lain DISABILITY



:  ada :  teraba  regular  lemah : mm/Hg :  ya : < 2 detik :



 asimetris  dangkal  tidak teratur tidak ada



 normal



tidak ada tidak teraba  irregular  kuat MAP: mm/Hg tidak  > 2 detik



PP:



mHg



Respon pasien GCS Kesadaran



verbal  unresponsive



Reflex cahaya Temuanan lain



CM  Apathies delirium  Somnolen stupor semicoma Coma :  isokor unisokor midriasis  Miosis :  ada  tidak ada :



EXPOSURE Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Luka bakar Laserasi Edema Temuan lain



: ada :  ada :  ada :  ada, :  ada :  ada :  ada :



Pupil



SECONDARY SURVEY



:  alert  pain



ANAMNESA Tanda dan gejala Alergi Medikasi Riwayat penyakit sebelumnya Makan dan minum terakhir Peristiwa penyebab Tanda-tanda vital



 tidak ada  tidak ada  tidak ada  tidak ada tidak ada tidak ada  tidak ada



: : : : : :



BP: mmHg N: x/menit RR: x/menit T: ºC PEMERIKSAAN FISIK (tuliskan temuan data abnormal) Kepala dan Leher Inspeksi Palpasi Dada Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pelvis Inspeksi Palpasi



Ekstremitas Atas Inspeksi



Palpasi Ekstremitas Bawah Inspeksi



Palpasi Bagian punggung Inspeksi



Deformities Contusion AbrasionPenetration  Burn Laceration  Swelling Tenderness Instability Crepitating



Deformities Contusion AbrasionPenetration  Burn Laceration  Swelling Tenderness Instability Crepitating



Deformities Contusion AbrasionPenetration  Burn Laceration  Swelling Tenderness Instability Crepitating



Palpasi INTEGUMEN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK X-Ray CT-Scan USG EKG lain-lain……….…….… Hasil :



Terapi :



Tanggal pengkajian Jam Tanda tangan



: :



Nama terang



:



FORMAT PENGKAJIAN (Intensive Care Unit) DATA UMUM Nama : Umur : Jenis Kelamin Pendidikan : Alamat : Dx. Medis :



Tanggal MRS : Tanggal pengkajian : : No. Registrasi :



DATA KHUSUS 1) Subyektif: Riwayat penyakit sekarang  Keluhan utama saat MRS  Keluhan utama saat pengkajian PQRST (bila keluhannya nyeri) - Provoke - Quality - Regio - Severity - Time Riwayat kesehatan sebelum sakit  Penyakit yang pernah diderita  Obat-obatan yang biasa dikonsumsi  Kebiasaan berobat  Riwayat alergi  Lain lain Riwayat kesehatan keluarga 2)



Obyektif Keadaan umum Tanda-tanda vital



Body system B1 (breathing/pernapasan)



B2 (bleeding/cardiovascular)



B3 (brain/persyarafan)



BP: RR: PP:



mmHg x/menit mmHg



N: T: MAP:



x/menit ºC mmHg



 Pergerakan dada: simetris/tidak simetris  Penggunaan otot bantu napas: ada/tidak  Suara nafas: vesikuler/wheezing/ronchi/rales Lokasi…  Batuk: produktif/tidak  Warna sputum:  Alat bantu nafas:  Lain-lain: …..  Suara jantung: S1, S2, S3, S4 (tunggal, gallop, murmur)  Irama jantung: regular/irregular  CRT: … detik  JVP: normal/meningkat  Edema: ada/tidak ada  Lain-lain: …  GCS: E…V….M….



B4 (bladder/perkemihan)



B5 (bowel)



              



B6 (bone/musculoskeletal)



          



Pemeriksaan Penunjang  Laboratorium  Diagnostik lain Terapi Lain-lain Tanda tangan Nama terang



Reaksi cahaya pupil: kanan/kiri Diameter pupil: isookor/anisookor Lain-lain:… Urine: jumlah…… warna…….. Kateter: terpasang/tidak ,hari ke…. Gangguan BAK: ya ……..(sebutkan) / tidak Mukosa bibir: kering/lembab Lidah: kotor/bersih Nyeri telan: ya/tidak Abdomen: distensi/tidak Peristaltic usus: normal/meningkat/menurun nilai….. Mual: ya/tidak Muntah: ya/tidak Jumlah/frekuensi… Hematemesis: ya/tidak Jumlah/frekuensi… Melena : ya/tidak Jumlah/frekuensi… Terpasang NGT: ya/tidak Diare/konstipasi: ya/tidak Lain-lain… Turgor: baik/jelek Perdarahan eksternal: ada/tidak Icterus: ada/tidak ada Akral: hangat/dingin/kering/lembab/basah/ pucat/kemerahan Pergerakan sendi: bebas/terhambat Fraktur: ada …(sebutkan letak dan jenis)/ tidak ada Luka terbuka: ada …(sebutkan letak dan jenis)/ tidak ada Lain-lain…



Sebutkan jenis dan hasilnya Sebutkan jenis dan dosisnya



: