11 0 375 KB
IDENTITAS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD No. Rekam Medis ... ... ...
Diagnosa Medis ... ... ...
Nama
:
Jenis Kelamin : L/P
Agama
:
Status Perkawinan
Pekerjaan
:
Sumber informasi
TRIAGE
P1
P2
Umur
:
:
Pendidikan
:
:
Alamat
:
P3
GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama :
Mekanisme Cedera :
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ... Diagnosa Keperawatan: 1. AIRWAY 2. 3. … … … Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : Obstruksi
: Lidah
Suara Nafas :
Cairan Benda Asing N/A Snoring Gurgling
Intervensi Stridor: N/A
Keluhan Lain: ... ...
Diagnosa Keperawatan: 1. 2. 3. … … … Kriteria Hasil :
BREATHING Gerakan dada: Simetris Asimetris Irama Nafas : Cepat Pola Nafas
: Teratur
Dangkal
Normal
Tidak Teratur
Intervensi :
Retraksi otot dada : Ada N/A Sesak Nafas : Ada
N/A
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain: … …
CIRCULATION
Diagnosa Keperawatan: 1. 2.
P4
Nadi
: Teraba
Tidak teraba
Sianosis
: Ya Tidak
CRT
: < 2 detik > 2 detik
3. … … Kriteria Hasil :
Intervensi :
Pendarahan : Ya Tidak ada Keluhan Lain: ... ...
DISABILITY Respon
: Alert Verbal Pain Unrespon
Kesadaran
Diagnosa Keperawatan: 1. 2. 3. … … … Kriteria Hasil :
: CM Delirium Somnolen ... ...
...
Intervensi :
GCS
: Eye ...
Pupil
: Isokor Unisokor Pinpoint Medriasis
Refleks Cahaya:
Verbal ...
Ada
Motorik ...
Tidak Ada
Keluhan Lain : … …
EXPOSURE Deformitas : Ya Tidak Contusio : Ya Tidak Abrasi : Ya Tidak Penetrasi : Ya Tidak Laserasi : Ya Tidak Edema : Ya Tidak Keluhan Lain: ……
Diagnosa Keperawatan: 1. 2. 3. … Kriteria Hasil :
Intervensi :
SECONDARY SURVEY
Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …
Alergi :
1. 2. . 3. Kriteria Hasil : Intervensi :
Medikasi :
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Makan Minum Terakhir: Even/Peristiwa Penyebab:
Tanda Vital : BP :
N:
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
S:
RR : Diagnosa Keperawatan: 1. . 2. . 3. Kriteria Hasil : … … …
Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Dada: Inspeksi ... ... Palpasi ... ...
SECONDARY SURVEY
Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Abdomen: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Perkusi ... ... Auskultasi ... ... Pelvis: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Punggung : Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Neurologis :
Intervensi :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK RONTGEN CT-SCAN USG EKG
Diagnosa Keperawatan: 1. … … … 2. … … … 3. Kriteria Hasil : … … …
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ... Hasil :
Intervensi : 1. … … … 2. … … …
Tanggal Pengkajian Jam
:
Keterangan
:
:
TANDA TANGAN PENGKAJI:
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN Diagnosa keperawatan
Tgl/Jam
SOAP
TTD