Format Pengkajian Igd [PDF]

Citation preview

IDENTITAS



No. Rekam Medis ... ... ...



Diagnosa Medis ... ... ...



Nama



:



Jenis Kelamin



: L/P



Umur



Agama



:



Status Perkawinan



:



Pendidikan :



Pekerjaan TRIAGE



:



Sumber informasi



:



Alamat



PENGKAJIAN



FORMAT PENGKAJIAN IGD



GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama :



Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik



: :



 Tidak Baik, ... ... ... Diagnosa Keperawatan:



AIRWAY Jalan Nafas :



 Paten  Tidak Paten



Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A Suara Nafas :



Snoring



Gurgling



Stridor  N/A Keluhan Lain: ... ...



Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw thrust 2. Pengambilan benda asing dengan forcep 3. … … 4. … …



Diagnosa Keperawatan: BREATHING Gerakan dada :  Simetris Irama Nafas :  Cepat



 Asimetris



 Dangkal  Normal



Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur Retraksi otot dada :  Ada Sesak Nafas :  Ada



 N/A



 N/A



Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt, via… …



 RR : ... ... x/mnt



Keluhan Lain: … … Diagnosa Keperawatan: CIRCULATION Nadi



:  Teraba …. x/i  Tidak teraba



Kriteria Hasil : … … …



Sianosis



:  Ya  Tidak



CRT



:  < 2 detik  > 2 detik



Intervensi :



Pendarahan :  Ya  Tidak ada Keluhan Lain: ... ...



Diagnosa Keperawatan: DISABILITY Respon



: Alert  Verbal  Pain  Unrespon



Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen



Kriteria Hasil : Intervensi :



 ... ... ... GCS



:  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...



Refleks Cahaya:  Ada



 Tidak Ada



Keluhan Lain : … … Diagnosa Keperawatan: EXPOSURE Deformitas :  Ya  Tidak Contusio :  Ya  Tidak Abrasi :  Ya  Tidak Penetrasi : Ya  Tidak Laserasi : Ya  Tidak Edema : Ya  Tidak Keluhan Lain: ……



Kriteria Hasil : … … … Intervensi :



Diagnosa Keperawatan: ANAMNESA Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …



Kriteria Hasil : … … … Intervensi :



Alergi : Medikasi :



Riwayat Penyakit Sebelumnya:



Tanda Vital : TD : .... N : ....



S: ....



RR : ....  RONTGEN  CT-SCAN  USG



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Tanggal Pengkajian : Jam



:



Keterangan



:



 EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... TANDA TANGAN PENGKAJI:



(



)