SOP TRACER (Fix) [PDF]

Citation preview

SOP UPTD Puskesmas Randulawang 1. Pengertian -



-



2. Tujuan



3. Kebijakan 4. Referensi 5. Prosedur



PENGGUNAAN TRACER (OUTGUIDE) No. Kode : B/V/II/SOP/VI/19/090 No. Revisi : Tgl Terbit : 17-06-2019 Halaman : 1/4



A.Kistyoko SKM.M.Kes NIP.196604041987031007 Peminjaman dokumen rekam medis adalah berkas yang di pinjam oleh pihak yang bertanggungjawab langsung terhadap pasien – para tenaga kesehatan (dokter, paramedic, fisioterapi, dll). Pihak yang tidak bertanggungjawab langsung terhadap pasien yang diberi wewenang untuk menggunakan Rekam Medis (petugas RM, staff medis) Tracer adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan dokumen rekam medis dan isinya memuat catatan tanggal, nama, tujuan penggunaan berkas RM, nomer rekam medis pasien. Pentingnya tracer sebagai kartu pelacak dokumen rekam medis keluar dari rak penyimpanan dokumen rekam medis sangat perlu untuk di terapkan di unit rekam medis bagian penyimpanan dokumen rekam medis (Filling) Puskesmas Randulawang



1. Untuk memudahkan pengembalian dokumen rekam medis yang telah selesai dari pelayanan dan dikembalikan ke rak Filling. 2. Sebagai pelacak dokumen rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan dan belum kembali SK Kepala Puskesmas no. UKP/VII/SK/01/17/125 tentang akses terhadap rekam medis Permenkes Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Permintaan/peminjaman dokumen rekam medis pasien lama : 1. Petugas meminta kartu berobat pasien 2. Petugas menulis pada bon peminjaman dengan kelengkapan catatan sebagai berikut : a. Mengisi nomor rekam medis b. Mengisi nama KK c. Mengisi tempat tujuan / unit yang meminjam d. Mengisi tanggal keluar / pinjam 3. Petugas mengambil dokumen rekam medis sesuai nomor rekam medis dan wilayah pasien dengan menyisipkan tracer pada tempat dokumen yang keluar tersebut 4. Menyerahkan DRM ke unit yang dituju 5. Setelah dokumen rekam medis kembali petugas mengecek kelengkapan isi dokumen rekam medis dan mengkode diagnosa sesuai dengan ICD 10 6. Petugas memastikan bahwa semua dokumen rekam medis family folder yang dipinjam sudah kembali 7. Petugas segera mengembalikan dokumen rekam medis ke rak penyimpanan berdasarkan nomor rekam medis sesuai wilayah dengan mencocokan isi tracer yang terpasang 8. Petugas mencabut tracer yang tersisipkan



Permintaan / peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan internal 1. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam dokumen rekam medis 2. Petugas menulis bon peminjaman DRM dengan kelengkapan catatan sbb: a. Nomor Rekam Medis b. Nama KK c. Peminjam d. Tanggal pinjam dan tanggal kenbali e. Paraf peminjam dan petugas 3. Petugas menulis pada buku peminjaman rekam medis dengan isi sbb: a. Nomor Rekam Medis b. Nama KK c. Peminjam d. Tanggal pinjam dan paraf peminjam 4. Petugas mengambil dokumen rekam medis sesuai nomor rekam medis dan kode wilayah pasien dengan menyisipkan tracer pada tempat dokumen rekam medis yang keluar tersebut 5. Petugas menetapkan batas waktu peminjaman 2x24 jam, dilarang membawa dokumen rekam medis keluar dari Puskesmas 6. Setelah dokumen rekam medis kembali petugas segera mengembalikan dokumen rekam medis ke rak penyimpanan berdasar pada nomor rekam medis dan kode wilayah dengan mencocokkan isi tracer yang terpasang 7. Petugas mencabut tracer yang disisipkan Permintaan / peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan eksternal : 1. Setelah persetujuan dari kepala Puskesmas, petugas menulis pada buku peminjaman rekam medis dengan isi sbb: a. Nomor Rekam Medis b. Nama KK c. Peminjam d. Tanggal pinjam dan tanggal kenbali e. Paraf peminjam dan petugas 2. Petugas membuatkan tracer dengan kelengkapan pada bon peminjaman sbb: a. Mengisi nomor rekam medis b. Mengisi nama KK c. Mengisi nama unit peminjam d. Mengisi tanggal peminjaman 3. Petugas mengambil dokumen rekam medis sesuai nomor rekam medis dan kode wilayah pasien dengan menyisipkan tracer pada tempat dokumen rekam medis yang keluar tersebut 4. Peminjaman dilarang membawa dokumen rekam medis keluar dari Puskesmas 5. Setelah dokumen rekam medis kembali petugas segera mengembalikan dokumen rekam medis ke rak penyimpanan



berdasar pada nomor rekam medis dan kode wilayah dengan mencocokkan isi tracer yang terpasang 6. Petugas mencabut tracer yang disisipkan 6. Diagram Alur



Peminjaman dokumen rekam medis pasien lama Petugas meminta kartu berobat pasien



Petugas memastikan bahwa semua DRM yang dipinjam sudah kembali



Petugas menulis pada bon peminjaman dengan mengisi nomor rekam medis, nama KK, unit yang meminjam,tanggal keluar / pinjam Setelah DRM kembali petugas mengecek kelengkapan isi DRM dan mengkode diagnosa sesuai dengan ICD 10



Petugas segera mengembalikan DRM ke rak penyimpanan berdasarkan nomor rekam medis sesuai wilayah dengan mencocokan isi tracer yang terpasang



Petugas mengambil DRM sesuai nomor rekam medis dan wilayah pasien dengan menyisipkan tracer pada tempat dokumen yang keluar tersebut Menyerahkan DRM ke unit yang dituju



Mencabut tracer dari sisipan DRM rak Filling



Peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan internal : Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam dokumen rekam medis



Petugas menulis pada bon peminjaman dengan mengisi nomor rekam medis, nama KK, unit yang meminjam,tanggal keluar / pinjam



Petugas menulis pada buku peminjaman rekam medis dengan mengisi nomor RM, nama KK, Peminjam, tanggal pinjam dan kembali, paraf peminjam dan petugas.



Petugas segera mengembalikan DRM ke rak penyimpanan berdasarkan nomor RM sesuai wilayah dengan mencocokan isi tracer yang terpasang



Petugas menetapkan batas waktu peminjaman 2x24 jam, dilarang membawa dokumen rekam medis keluar dari Puskesmas



Petugas mengambil DRM sesuai nomor rekam medis dan wilayah pasien dengan menyisipkan tracer pada tempat dokumen yang keluar tersebut



Mencabut tracer dari sisipan DRM rak Filling



Peminjaman dokumen rekam medis untuk keperluan Eksternal : Setelah persetujuan dari kepala Puskesmas, petugas menulis pada buku peminjaman rekam medis dengan mengisi nomor RM, nama KK, Peminjam, tanggal pinjam dan tanggal kembali, paraf peminjam dan paraf petugas.



Mencabut tracer dari sisipan DRM rak Filling



Petugas membuat tracer dengan menulis pada bon peminjaman dengan mengisi nomor rekam medis, nama KK, unit yang meminjam,tanggal keluar / pinjam



Petugas mengambil DRM sesuai nomor rekam medis dan wilayah pasien dengan menyisipkan tracer pada tempat dokumen yang keluar tersebut



Setelah dokumen rekam medis kembali petugas segera mengembalikan dokumen rekam medis ke rak penyimpanan berdasar pada nomor rekam medis dan kode wilayah dengan mencocokkan isi tracer yang terpasang



Peminjaman dilarang membawa dokumen rekam medis keluar dari Puskesmas



7. Unit terkait



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Ruang pemeriksaan umum, anak, gizi Ruang periksa KIA / KB / imunisasi Ruang periksa Gigi Ruang tindakan Ruang pemeriksaan lansia Ruang pelayanan administrasi TU (Tata Usaha)



8. Dokumen terkait



1. Dokumen rekam medis (Family Folder) 2. Buku register pendaftaran 3. Buku peminjaman rekam medis



9. Rekaman Histori Perubahan No Yang dirubah



Isi perubahan



Tanggal diberlakukan