SP Prekursor Farmasi [PDF]

Citation preview

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI



SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI Nomor SP. :…………………………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nurhasanah S.Si., Apt Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Nomor SIPA : Mengajukan pesanana obat mengandung Prekursor Farmasi kepada : Nama PBF : Alamat : Telp. : Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :



No



Nama obat mengandung Prekursor Farmasi



Zat Aktif Prekursor Farmasi



Bentuk dan kekuatan Sediaan



Satuan



Jumlah



Ket



Obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Nama Apotik : Apotek Anda Alamat Lengkap : Kp. Cinangka Rt 001/ Rw 001 No. 102 Cikancung Bandung Surat Izin Apotek : Bandung, Pemesanan



Nurhasanah, S.Si., Apt