Format SP Prekursor [PDF]

Citation preview

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI No.



/



/ /2018



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Apoteker, S.Farm., Apt. Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Nomor SIPA : ……………………………………………….. mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada: Nama PBF : Alamat : Jenis Obat mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah: No



Nama Obat Mengandung Prekursor



Zat Aktif Prekursor Farmasi



Bentuk dan Kekuatan Sediaan



Satuan



Jumlah



Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan: Nama Apotek : APOTEK ………………. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………. Surat Izin Apotek : …………………………………………. Kota, Pemesan



Apoteker, S.Farm., Apt. No. SIPA: ……………………………………………...