8 0 100 KB
TOKO OBAT BAEBUNTA UPT MAHALONA KEC.TOWUTI KAB. LUWU TIMUR No. Izin : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
SURAT PESANAN YANG MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI NO :
001
/ TO.BBT /
VII
/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Hamka Achmad, Amd.F Jabatan : Penanggung jawab Toko Obat " Baebunta " No. SIPTTK : 016 / 436.1.4 / DPMPTSP / III/ 2017 Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada Nama PBF : PT.Graha Sejati Medika Alamat : Jl.Rappocini raya no 107 Makassar Telp/Fax :
NO 1 2 3 4 5 6 7 8
NAMA OBAT MENGANDUNG PREKURSOR OBH COMBI BATUK FLU MTHL 100ML# OBH COMBI BERDAHAK JAHE 100 ML OBHC BATUK FLU ANAK MADU 60ML# OBHC BATUK FLU ANAK ORG 60ML# OBHC BATUK FLU ANAK STRAW 60ML# SILADEX C&C (BTK PILEK) 60 ML # HUFAGRIPP BP 60 ML # HUFAGRIPP SYR (FLU) 60 ML #
ZAT AKTIF PREKURSOR
BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
SATUAN
Pseudoefedrin 7,5 mg Pseudoefedrin 7,5 mg Pseudoefedrin 7,5 mg Pseudoefedrin 7,5 mg Pseudoefedrin 7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg Pseudoefedrin 15 mg Pseudoefedrin 7,5 mg
Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup
Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol
Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan obat Nama Toko Obat : Toko Obat Baebunta Alamat : UPT Mahalona Kec Towuti Kab.Luwu Timur No Telpon : 08114666829 No. SURAT IZIN TOKO OBAT : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
Mahalona, 2 Penanggung Jawab To
HAMKA ACHMA
A
UR
OR FARMASI
JUMLAH DALAM KETERANG ANGKA DAN HURUF AN 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol
Mahalona, 2 Juli 2018 Penanggung Jawab Toko Obat Baebunta
HAMKA ACHMAD, Amd.Far
### ### ### ### ### ### ### ###
TOKO OBAT BAEBUNTA UPT MAHALONA KEC.TOWUTI KAB. LUWU TIMUR No. Izin : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
SURAT PESANAN YANG MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI NO :
001
/ TO.BBT /
I
/ 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Hamka Achmad, Amd.F Jabatan : Penanggung jawab Toko Obat " Baebunta " No. SIPTTK : 016 / 436.1.4 / DPMPTSP / III/ 2017 Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada Nama PBF : PT.Graha Sejati Medika Alamat : Jl.Rappocini raya no 107 Makassar Telp/Fax :
NO 1 2 3 4 5 6 7 8
NAMA OBAT MENGANDUNG PREKURSOR OBH COMBI BATUK FLU MTHL 100ML# OBH COMBI BERDAHAK JAHE 100 ML OBHC BATUK FLU ANAK MADU 60ML# OBHC BATUK FLU ANAK ORG 60ML# OBHC BATUK FLU ANAK STRAW 60ML# SILADEX C&C (BTK PILEK) 60 ML # HUFAGRIPP BP 60 ML # HUFAGRIPP SYR (FLU) 60 ML #
ZAT AKTIF PREKURSOR
BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
SATUAN
Pseudoefedrin 7,5 mg Pseudoefedrin 7,5 mg Pseudoefedrin 7,5 mg Pseudoefedrin 7,5 mg Pseudoefedrin 7,5 mg Pseudoefedrin 15 mg Pseudoefedrin 15 mg Pseudoefedrin 7,5 mg
Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup
Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol
Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan obat Nama Toko Obat : Toko Obat Baebunta Alamat : UPT Mahalona Kec Towuti Kab.Luwu Timur No Telpon : 08114666829 No. SURAT IZIN TOKO OBAT : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
Mahalona, 15 Ja Penanggung Jawab To
HAMKA ACHMA
TOKO OBAT BAEBUNTA UPT MAHALONA KEC.TOWUTI KAB. LUWU TIMUR No. Izin : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
SURAT PESANAN YANG MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI NO :
002
/ TO.BBT /
VII
/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Hamka Achmad, Amd.F Jabatan : Penanggung jawab Toko Obat " Baebunta " No. SIPTTK : 016 / 436.1.4 / DPMPTSP / III/ 2017 Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada Nama PBF : PT.Graha Sejati Medika Alamat : Jl.Rappocini raya no 107 Makassar Telp/Fax :
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
NAMA OBAT MENGANDUNG PREKURSOR DECOLGEN TAB / 100'S # PIMTRAKOL PLUS LEMON 60 ML # STOP COLD DRAGEE TAB / 60'S #
ZAT AKTIF PREKURSOR
BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
SATUAN
Phenilpropanolamine 15mg efedrin HCL Pseudoefedrin 30 mg
Tablet Syrup Tablet
Blister Botol Blister
Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan obat Nama Toko Obat : Toko Obat Baebunta Alamat : UPT Mahalona Kec Towuti Kab.Luwu Timur No Telpon : 08114666829 No. SURAT IZIN TOKO OBAT : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
Mahalona, 2 Penanggung Jawab To
HAMKA ACHMA
A
UR
OR FARMASI
JUMLAH DALAM KETERANG ANGKA DAN HURUF AN 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol
Mahalona, 15 Januari 2019 Penanggung Jawab Toko Obat Baebunta
HAMKA ACHMAD, Amd.Far
118,930 80,850 90,300 90,300 90,300 86,200 117,350 121,740
10 10 10 10 10 10 10 10
A
UR
OR FARMASI
JUMLAH DALAM KETERANG ANGKA DAN HURUF AN 1 (satu ) Kotak 20 ( Dua Puluh ) Botol 1 ( Satu ) Kotak
Mahalona, 2 Juli 2018 Penanggung Jawab Toko Obat Baebunta
HAMKA ACHMAD, Amd.Far
10 ( Sepuluh ) Botol
TOKO OBAT BAEBUNTA UPT MAHALONA KEC.TOWUTI KAB. LUWU TIMUR No. Izin : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
SURAT PESANAN YANG MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI NO :
002
/ TO.BBT /
I
/ 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Hamka Achmad, Amd.F Jabatan : Penanggung jawab Toko Obat " Baebunta " No. SIPTTK : 016 / 436.1.4 / DPMPTSP / III/ 2017 Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada Nama PBF : PT.Graha Sejati Medika Alamat : Jl.Rappocini raya no 107 Makassar Telp/Fax :
NO 1 2 3 2
NAMA OBAT MENGANDUNG PREKURSOR Alpara Kapl 150's Dextral Kapl 150's INZA PIMTRAKOL PLUS LEMON 60 ML #
ZAT AKTIF PREKURSOR
BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
Phenylpropanolamin HCL 12,5 phenylpropanolamin HCL 12,5 Pseudoefedrin 30 mg efedrin HCL
Kaplet Kaplet Tablet Syrup
Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan obat Nama Toko Obat : Toko Obat Baebunta Alamat : UPT Mahalona Kec Towuti Kab.Luwu Timur No Telpon : 08114666829 No. SURAT IZIN TOKO OBAT : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
TOKO OBAT BAEBUNTA UPT MAHALONA KEC.TOWUTI KAB. LUWU TIMUR No. Izin : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
SURAT PESANAN YANG MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI NO :
002
/ TO.BBT /
VII
/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Hamka Achmad, Amd.F Jabatan : Penanggung jawab Toko Obat " Baebunta " No. SIPTTK : 016 / 436.1.4 / DPMPTSP / III/ 2017 Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada Nama PBF : PT.Graha Sejati Medika Alamat : Jl.Rappocini raya no 107 Makassar Telp/Fax :
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
NAMA OBAT MENGANDUNG PREKURSOR DECOLGEN TAB / 100'S # PIMTRAKOL PLUS LEMON 60 ML # STOP COLD DRAGEE TAB / 60'S #
ZAT AKTIF PREKURSOR
BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
Phenilpropanolamine 15mg efedrin HCL Pseudoefedrin 30 mg
Tablet Syrup Tablet
Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan obat Nama Toko Obat : Toko Obat Baebunta Alamat : UPT Mahalona Kec Towuti Kab.Luwu Timur No Telpon : 08114666829 No. SURAT IZIN TOKO OBAT : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
EBUNTA
B. LUWU TIMUR
P / IV / 2017
PREKURSOR FARMASI / 2019
SATUAN Strip Strip Catch Botol
JUMLAH DALAM KETERANG ANGKA DAN HURUF AN 1 ( satu ) Dos 1 ( satu ) Dos 1 ( satu ) Dos 20 ( Dua Puluh ) Botol
Mahalona, 15 Januari 2019 Penanggung Jawab Toko Obat Baebunta
HAMKA ACHMAD, Amd.Far
118,930 80,850 90,300 90,300 90,300 86,200 117,350 121,740
10 10 10 10 10 10 10 10
EBUNTA
B. LUWU TIMUR
P / IV / 2017
PREKURSOR FARMASI / 2018
SATUAN
Blister Botol Blister
JUMLAH DALAM KETERANG ANGKA DAN HURUF AN 1 (satu ) Kotak 20 ( Dua Puluh ) Botol 1 ( Satu ) Kotak
Mahalona, 2 Juli 2018 Penanggung Jawab Toko Obat Baebunta
HAMKA ACHMAD, Amd.Far
10 ( Sepuluh ) Botol
TOKO OBAT BAEBUNTA UPT MAHALONA KEC.TOWUTI KAB. LUWU TIMUR No. Izin : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU NO :
001
/ TO.BBT /
I
/ 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Hamka Achmad, Amd.F Jabatan : Penanggung jawab Toko Obat " Baebunta " No. SIPTTK : 016 / 436.1.4 / DPMPTSP / III/ 2017 Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada Nama PBF : PT.Graha Sejati Medika Alamat : Jl.Rappocini raya no 107 Makassar Telp/Fax :
NO 1 2 3 4 5 6 7
NAMA OBAT MENGANDUNG PREKURSOR WOODS' COUGH ATTS 100 ML @ WOODS' COUGH ATTS 60 ML @ VICKS F.44 ANAK 27 ML @ VICKS F.44 ANAK 54 ML @ VICKS F.44 DEWASA 100 ML @ VICKS F.44 DEWASA 27 ML @ VICKS F.44 DEWASA 54 ML @
ZAT AKTIF FARMASI
BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
Dextromethorfan 7,5mg Dextromethorfan 7,5mg Dextromethorfan 3,5mg Dextromethorfan 3,5mg Dextromethorfan 5mg Dextromethorfan 5mg Dextromethorfan 5mg
Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup
Obat mengandung bahan aktif farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan obat Nama Toko Obat : Toko Obat Baebunta Alamat : UPT Mahalona Kec Towuti Kab.Luwu Timur No Telpon : 08114666829 No. SURAT IZIN TOKO OBAT : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
TOKO OBAT BAEBUNTA UPT MAHALONA KEC.TOWUTI KAB. LUWU TIMUR No. Izin : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
SURAT PESANAN YANG MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI NO :
002
/ TO.BBT /
VII
/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Hamka Achmad, Amd.F Jabatan : Penanggung jawab Toko Obat " Baebunta " No. SIPTTK : 016 / 436.1.4 / DPMPTSP / III/ 2017 Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada Nama PBF : PT.Graha Sejati Medika Alamat : Jl.Rappocini raya no 107 Makassar Telp/Fax :
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
NAMA OBAT MENGANDUNG PREKURSOR DECOLGEN TAB / 100'S # PIMTRAKOL PLUS LEMON 60 ML # STOP COLD DRAGEE TAB / 60'S #
ZAT AKTIF PREKURSOR
BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
Phenilpropanolamine 15mg efedrin HCL Pseudoefedrin 30 mg
Tablet Syrup Tablet
Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan obat Nama Toko Obat : Toko Obat Baebunta Alamat : UPT Mahalona Kec Towuti Kab.Luwu Timur No Telpon : 08114666829 No. SURAT IZIN TOKO OBAT : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
EBUNTA
B. LUWU TIMUR
P / IV / 2017
T TERTENTU / 2019
SATUAN Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol
JUMLAH DALAM KETERANG ANGKA DAN HURUF AN 12 ( Dua belas ) Botol 12 ( Dua belas ) Botol 12 ( Dua belas ) Botol 12 ( Dua belas ) Botol 12 ( Dua belas ) Botol 12 ( Dua belas ) Botol 12 ( Dua belas ) Botol
Mahalona, 15 Januari 2019 Penanggung Jawab Toko Obat Baebunta
HAMKA ACHMAD, Amd.Far
118,930 80,850 90,300 90,300 90,300 86,200 117,350 121,740
10 10 10 10 10 10 10 10
EBUNTA
B. LUWU TIMUR
P / IV / 2017
PREKURSOR FARMASI / 2018
SATUAN
Blister Botol Blister
JUMLAH DALAM KETERANG ANGKA DAN HURUF AN 1 (satu ) Kotak 20 ( Dua Puluh ) Botol 1 ( Satu ) Kotak
Mahalona, 2 Juli 2018 Penanggung Jawab Toko Obat Baebunta
HAMKA ACHMAD, Amd.Far
10 ( Sepuluh ) Botol
TOKO OBAT BAEBUNTA UPT MAHALONA KEC.TOWUTI KAB. LUWU TIMUR No. Izin : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU NO :
001
/ TO.BBT /
V
/ 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Hamka Achmad, Amd.F Jabatan : Penanggung jawab Toko Obat " Baebunta " No. SIPTTK : 016 / 436.1.4 / DPMPTSP / III/ 2017 Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada Nama PBF : PT.Graha Sejati Medika Alamat : Jl.Rappocini raya no 107 Makassar Telp/Fax :
NO 1 2 3 4 5 6
NAMA OBAT MENGANDUNG PREKURSOR WOODS' COUGH ATTS 100 ML @ WOODS' COUGH ATTS 60 ML @ PIMTRAKOL PLUS LEMON 60 ML # SILADEX C&C (BTK PILEK) 60 ML # HUFAGRIPP BP 60 ML # HUFAGRIPP SYR (FLU) 60 ML #
ZAT AKTIF FARMASI
BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN
Dextromethorfan 7,5mg Dextromethorfan 7,5mg efedrin HCL Pseudoefedrin 15 mg Pseudoefedrin 15 mg Pseudoefedrin 7,5 mg
Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup Syrup
Obat mengandung bahan aktif farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan obat Nama Toko Obat : Toko Obat Baebunta Alamat : UPT Mahalona Kec Towuti Kab.Luwu Timur No Telpon : 08114666829 No. SURAT IZIN TOKO OBAT : 01 / 436.3.2 / DPMPTSP / IV / 2017
EBUNTA
B. LUWU TIMUR
P / IV / 2017
T TERTENTU / 2019
SATUAN Botol Botol Botol Botol Botol Botol
JUMLAH DALAM KETERANG ANGKA DAN HURUF AN 12 ( Dua belas ) Botol 12 ( Dua belas ) Botol 20 ( Dua Puluh ) Botol 20 ( Dua Puluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol 10 ( Sepuluh ) Botol
Mahalona, 14 Mei 2019 Penanggung Jawab Toko Obat Baebunta
HAMKA ACHMAD, Amd.Far
10 ( Sepuluh ) Botol