Spo - Penulisan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi [PDF]

Citation preview

PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI



RS PERMATA BUNDA Jl. Soekarno Hatta No 75 Malang



No. Dokumen



No. Revisi



Halaman 1/2



/SPO/



/RSPB/ /2017



Ditetapkan, Direktur RS. Permata Bunda Tanggal Terbit SPO 2017 dr. Tuty Satrijawati, M.Kes NRP : 0313110



Pengertian



Tujuan



Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah pencatatan perkembangan pasien secara terintegrasi pada pasien dari para pemberi asuhan pasien, yaitu dokter, perawat, farmasis, dietisien, yang dituangkan dalam rekam medis secara sistematis dan mudah dibaca. Penulisan dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) ini, mempunyai sistematika model S-O-A-P untuk penulisan hasil temuan/pengkajian dan sistematika model S-B-A-R untuk penulisan konsultasi 1. Menganalisa hasil temuan penilaian dan menggabungkaninformasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien 2. Integrasi hail temuan akan memfasilitasi koordinasi penyediaan perawatan 3. Agar terciptanyan keseragaman dalam penulisan rekam medis sehingga mempermudah dalam mengetahui kondisi pasien



Kebijakan



1. Surat Keputusan Direktur No Kebijakan Panduan Assesmen



/SK/RSPB/



/2017 Tentang



Prosedur



1. Lakukan assesmen ulang oleh para pemberi asuhan pada lembar CPPT 2. Tulis SOAP oleh dokter mulai tepi, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang saat visite 3. Tulis SOAP oleh perawat mulai dari garis putus-putus, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang saat visite 4. Tulis SOAP oleh apoteker mulai dari garis putus-putus, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang saat visite 5. Tulis SOAP oleh nutrisionis mulai dari garis putus-putus, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang saat visite 6. Tulis SOAP oleh fisioterapis mulai dari garis putus-putus, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang saat visite



PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI



RS PERMATA BUNDA Jl. Soekarno Hatta No 75 Malang



No. Dokumen /SPO/ /RSPB/



No. Revisi



Halaman 2/2



/2017



Ditetapkan, Direktur RS. Permata Bunda Tanggal Terbit



SPO 2017 dr. Tuty Satrijawati, M.Kes NRP : 0313110



Prosedur



7. Lakukan assesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari oleh dokter, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya 8. Lakukan assesmen ulang sekurang-kurangnya setiap shift atau setiap kali ada perubahan status kesehatan oleh perawat 9. Lakukan assesmen ulang sesuai indikasi oleh nutrisionis, fisioterapis dan apoteker 10. Perhatikan Kondisi pasien 11. Perhatikan dokumen Rekam Medis



Unit Terkait



Poliklinik Rawat Jalan Instalasi Gawat Darurat Unit Perinatologi Unit Kamar Bersalin Unit Rawat Inap Obgyn Unit Rawat Inap Umum