STASE Maternitas LP ANC INC PNC BBL Fix Heni [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MATERNITAS ANC INC PNC BBL Stase Keperawatan Maternitas



Oleh : Heni Wulandari, S.Kep NIM 121080072



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN TAHUN 2021/2022



LAPORAN PENDAHULUAN ANC A. DEFINISI Menurut DepKes RI (2007) pelayanan antenatal merupakan pelayanan terhadap individu yang berseifat preventive care untuk mencegah terjadinya masalah yang kurang baik bagi ibu maupun janin. Pelayanan antenatal merupakan upaya kesehatan perorangan yang memperhatikan presisi dan kualitas pelayanan medis yang diberikan. Antenatal care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Sedangkan pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada ibunya disebut antenatal care. Dalam sumber lain disebutkan bahwa pelayanan antenatal ialah suatu upaya untuk mencegah adanya komplikasi obstetrik bila mungkin dan memastikan bahwa komplikasi obstetrik dideteksi sedini mungkin dan ditangani secara memadai. Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan yg diberikan kepada ibu selama masa kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan antenatal seperti yang ditetapkan dalam buku Pedoman Pelayanan Antenatal bagi Petugas Puskesmas. B. TUJUAN Tujuan dilakukannya antenatal care antara lain yaitu: 1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin 2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu 3. Mengenali dan menanggulangi secara dini adanya penyulit-penyulit atau komplikasi yang mungkin terjadi selama kehamilan, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan 4. Mempersiapkan persalinan cukup bulan dan persalinan yang aman dengan trauma seminimal mungkin 5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan mempersiapkan ibu agar dapat memberikan ASI secara eksklusif 6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran janin agar dapat tumbuh kembang secara normal 7. Mengurangi bayi lahir premature, kelahiran mati dan kematian neonatal 8. Mempersiapkan kesehatan yang optimal bagi janin



C. ADAPTASI FISIOLOGIS ORGAN-ORGAN TUBUH SELAMA KEHAMILAN Perubahan-perubahan dan adaptasi fisiologis organ-organ tubuh pada masa kehamilan adalah sebagai berikut: 1)



Trimester I (0-12 minggu) Seseorang yang mengalami kehamilan akan menunjukkkan gejala-gejala yang berasal dari janin dan plasenta. a. Adanya human chorionic gonadotropic (HCG) dalam urine b. Masalah gastrointestinal 



Mual dan muntah (4-6 minggu)







Morning Sickness







Anoreksia







Saliva berlebihan







Tidak tahan terhadap bau–bau tertentu



c. Pengaruh hormon estrogen Tonus otot menurun, mengakibatkan mual dan kontipasi d. Perubahan janin 



Pada kahamilan 7 minggu rahim kurang lebih sebesar telur itik







pada kehamilan 10 minggu rahim kurang lebih sebesar jeruk keprok







Pada kehamilan 12 minggu rahim kurang lebih sebesar kepalan tangan



e. Tanda-tanda piscaseck Pembesaran dan perlunakan pada tempat implantasi f.



Traktus urinarius Kehamnilan mengakibatkan uterus membesar dan menekan kandung kemih sehingga didapatkan ibu sering buang air kecil



g. Kardiovaskuler 



Diafragma terdorong kearah atas oleh karena pembesaran uterus, posisi jantung pada bagian kiri atas







Kardiak output -



Denyut jantung meningkat



-



Nadi meningkat ± 10-15 x /menit



-



Filtrasi ginjal meningkat



-



transportasi oksigen meningkat



h. Uterus 



Pada saat tidak hamil beratnya 35-50 gram, volume 10 cc







Pada hamil aterm 1000-1100 gram, volume 5-10 liter



 i.



Ismus hipertropi, panjang, lunak



Payudara Membesar, tegang dan sedikit nyeri disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus alveoli payudara



j.



Vagina 



Peningkatan vaskularisasi







Peningkatan sekresi, berwarna putih dan asam



k. Respirasi 



Estrogen meningkat menyebabkan peningkatan jaringan ikat







Progesteron meningkat menyebabkan penurunan resistensi dengan relaksasi, penurunan otot polos yang memudahkan mengalirnya carbon dioksida dari janin ke ibu



 l.



Diafragma tertekan sehingga kurang leluasa bergerak



Muskuluskeletal 



Relaksasi persendian







Uterus memanjang mengakibatkan nyeri pada ligamen rotundum







Perubahan postural -



Saat pinggang untuk mengibangi lordosis dan tarikan tulang belakang



-



Sakit anggota bagian atas oleh karena bahu dan dada terdsorong kedepan



m. Kulit Oleh karena pengaruh estrogen, kulit mengalami hiperpigmentasi, kloasma, linianigra dan strie gravidalum. 2) Trimester II (12-28 minggu) Perubahan fisiologis yang terjadi adalah sebagai berikut: a. Uterus -



uterus membesar, hipertropi sel-sel otot



-



dinding uterus tipis dan lunak



-



fetus dapat di palpasi pada abdomen



-



uterus jadi bentuk ovale



-



Adanya kontraksi “braxton his”



b. Serviks -



terus memanjang



-



Adanya mucous plag



-



Sel otot hipertropi



-



Kelenjar serviks aktif



c. Vagina -



Sel otot hipertropi



-



Mukosa tebal



-



Adanya lorchea



-



PH asam : 3,5-6,0



d. Payudara -



Duktus dan alveoli hipertropi



-



areola dan putting membesar



-



Mulai ada sekresi kolostrum



e. Sistem kardiovaskuler



f.



-



volume darah meluas



-



Hb menurun akibat eskpirasi plasma lebih besar dari pada sel darah merah



-



Output meningkat 30-50 %



-



stroke volume meningkat



-



tekanan darah sama dan cenderung sedikit menurun



-



Terjadi hipertropi, supine khusus pada trimerter kedua akhir



Sistem respiratory -



Oksigen dalam darah meningkat



-



Pernafasan lebih dalam



-



volume darah stabil



-



Kebutuhan oksigen meningkat



-



Uterus membesar dan menekan diagfragma menyebabkan sulit/sesak nafas



g. Sistem Urinary -



Perubahan ukuran pada kandung kemih meningkat



-



udema fisiologis pada kandung kemih



-



frekuensi berkemih menurun



-



Dilatasi ginjal dan ureter



-



Ibu rentang terhadap infeksi traktus urinarius



-



Filtrasi glomerolus meningkat 50 %



-



Aliran plasma renal meningkat



-



Ekskresi glokosa, polipeptida, elektrolit dan vitamin yang larut dalam air meningkat



h. Sistem muskuloskeletal -



Pusat graviti berubah sebagai akibat membesarnya uterus, lordosis fisiologis



i.



j.



Kram pada kaki



Sistem integumen -



Hiperpigmentasi terutama pada putting dan perinium



-



adanya linianigra



-



vaskuler adanya palmar eritema



-



rambut menjadi lebih halus



-



Kuku lebih lunak dan tingkat pertumbuhan meningkat



Sistem gastrointestinal -



Mulut dan gigi: Hiperimia, sensitif terhadap zat iritan



-



Esofagus dan gaster: Kapasitas lambung menurun, sekresi asam hidroverolik dan pepsin dalam lambung menurun.



-



Liver: Meningkatnya serum phospotase, menurunnya albumin dan globulin.



-



Pankreas: Hipertropi, hiperplasia dan hiperaktif yang sering terjadi pada selsel beta, Kebutuhan fisiologis kehamilan, pencetus diabetus gestasional.



-



Intestinal: Pengosongan lambung meningkat, Absorbsi



nutrien dan air



meningkat k. Sistem endokrin -



Pituitary: Sekresi hormon luteinising dan folikel stimulating hormon, Prolaktin meningkat.



-



Tiroid: Vaskularisasi meningkat, Meningkatnya T3 dan T4, BMR meningkat.



-



Paratiroid: Hiperplasia, sekresi hormon meningkat.



-



Adrenal: Sekresi adenocorticotropik hormon (ACTH) meningkat, Level kortisol meningkat, Level aldesteron meningkat



l.



Plasenta: Fungsi utuh dan komplek.



3) Trimester ketiga (28 minggu – kehamilan berakhir / 38-42 minggu) a. Sistem reproduksi -



Uterus Ukuran bertambah besar, distensi miometrium, dinding menipis, kontraksi “broxon hicks” semakin jelas.



-



Servik Effousment, pengeluaran mukosa.



-



Vagina Hiperemia, pertumbuhan laktobual, leukhorea



-



Payudara



Membesar, tegang, colusterum keluar. b. Sistem kardiovaskuler -



COP meningkat 40 %



-



volume darah ibu meningkat 30 – 50 %



-



HR meningkat 15 kali/menit



-



Stroke volume meningkat



-



Kerja kardiovaskuler meningkat sangat beresiko pada ibu dengan masalah jantung



c. Sistem pernafasan -



Diafragma tertekan karena pembesaran uterus keatas



-



Iga-iga ekspansi



-



Kebutuhan oksigen meningkat



d. Sistem perkemihan -



Dilatasi kaliks renal, filtrasi glomerolus meningkat



-



Frekwensi miksi meningkat



-



Kosentrasi albumin plasma menurun



e. Sistem musculoskeletal Lordosis, sulit berjalan, rebas – rebas ekstremitas f.



Sistem integumen -



Strie semakin terlihat, pigmentasi meningkat



-



Rambut tipis dan rontok



-



Kuku cepat tumbuh dan mudah patah



g. Sistem gastrointestinal -



Mulut dan gusi hiperemia, gusi sangat sensitif



-



Gastrik refluks, kapasitas gaster menurun



-



Mobilitas intestinal menurun, rentan terhadap konstipasi



h. Sistem endokrin



i.



-



Pituitary: Prolaktin meningkat, oksitosin meningkat



-



Tiroid: BMR meningkat



Plasenta: Fungsi maksimal



D. PERUBAHAN FISIK PADA IBU HAMIL Ketika hamil, seorang wanita akan mengalami beberapa perubahan. Menurut George Adriaanz (2008), perubahan yang terjadi ketika hamil antara lain: a. Uterus Pembesaran uterus merupakan perubahan anatomi yang paling nyata pada ibu hamil. Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada awal kehamilan akan menyebabkan hipertrofi miometrium. Hipertrofi tersebut dibarengi dengan peningkatan yang nyata dari jaringan elastin dan akumulasi dari jaringan fibrosa sehingga struktur dinding uterus menjadi lebih kuat terhadap regangan dan distensi. Hipertrofi myometrium juga disertai dengan peningkatan vaskularisasi dan pembuluh limfatik. Peningkatan vaskularisasi, kongesti dan edema jaringan dinding uterus dan hipertrofi kelenjar serviks menyebabkan berbagai perubahan yang dikenali sebagai tanda Chadwick, Goodell dan Hegar. b. Payudara Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar), pigmentasi kulit dan pembesaran uterus. Adanya chorionic gonadotropin (hCG) digunakan sebagai dasar uji imunologik kehamilan. Chorionic somatotropin (Human Placental Lactogen/HPL) dengan muatan laktogenik akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu di dalam payudara dan berbagai perubahan metabolik yang mengiringinya. Secara spesifik, estrogen akan merangsang pertumbuhan sistem penyaluran air susu dan jaringan payudara. Progesteron berperan dalam perkembangan sistem alveoli kelenjar susu. Hipertrofi alveoli yang terjadi sejak 2 bulan pertama kehamilan menyebabkan sensasi noduler pada payudara. Chorionic somatotropin dan kedua hormon ini menyebabkan pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan (dalam dua bulan pertama kehamilan), pembesaran puting susu dan pengeluaran kolostrum (mulai terlihat atau dapat diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu). Hipertrofi kelenjar sebasea berupa tuberkel Montgomery atau folikel disekitar areola mulai terlihat jelas sejak dua bulan pertama kehamilan. Pembesaran berlebihan dari payudara dapat menyebabkan striasi (garis-garis hipo atau hiperpigmentasi pada kulit). Selain membesar, dapat pula terlihat gambaran vena bawah kulit payudara. c. Kulit



Walaupun tidak diketahui secara pasti tetapi pigmentasi kulit terjadi akibat efek stimulasi melanosit yang dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan progesteron. Bagian kulit yang paling sering mengalami hiperpigmentasi adalah puting susu dan areola disekitarnya serta umumnya pada linea mediana abdomen, payudara, bokong dan paha. Chloasma gravidarum adalah hiperpigmentasi pada area wajah (dahi, hidung, pipi dan leher). Area atau daerah kulit yang mengalami hiperpigmentasi akan kembali menjadi normal setelah kehamilan berakhir. Pengecualian terjadi pada striae dimana area hiperpigmentasi akan memudar tetapi guratan pada kulit akan menetap dan berwarna putih keperakan d. Sistem gastrointestinal Hal lain yang terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan dengan tanda kehamilan adalah rasa mual dan muntah yang berlebihan atau hiperemesis. Walaupun demikian, kondisi ini juga tidak dapat dikategorikan sebagai tanda pasti kehamilan karena berbagai penyebab metabolik lain dapat pula menimbulkan gejala yang serupa. Hiperemesis pada kehamilan digolongkan normal apabila terjadinya tidak lebih dari trimester pertama 1.



Perubahan Fisik pada Trimester I a. Morning Sickness, mual dan muntah. Hampir 50% wanita hamil mengalami mual dan biasanya mual dimulai sejak awal kehamilan. Mual muntah di usia kehamilan muda disebut morning sickness tetapi mual muntah ini dapat terjadi setiap saat. Mual ini biasanya akan berakhir pada 14 mingggu kehamilan. Pada beberapa kasus dapat berlanjut sampai kehamilan trimester kedua dan ketiga. b. Pembesaran Payudara Payudara akan membesar dan mengencang, karena terjadi peningkatan hormon kehamilan yang menimbulkan pelebaran pembuluh darah dan untuk mempersiapkan pemberian nutrisi pada jaringan payudara sebagai persiapan menyusui. c. Sering buang air kecil Keinginan sering buang air kecil pada awal kehamilan ini dikarenakan rahim yang membesar dan menekan kandung kencing. Keadaan ini akan menghilang pada trimester II dan akan muncul kembali pada akhir kehamilan, karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin.



d. Konstipasi atau Sembelit Keluhan ini juga sering dialami selama awal kehamilan, karena peningkatan hormon progesteron yang menyebabkan relaksasi otot sehingga usus bekerja kurang efisien. Adapun keuntungan dari keadaan ini adalah memungkinkan penyerapan nutrisi yang lebih baik saat hamil. e. Sakit Kepala/Pusing Sakit kepala atau pusing sering dialami oleh pada ibu hamil pada awal kehamilan karena adanya peningkatan tuntutan darah ke tubuh sehingga ketika akan mengubah posisi dari duduk / tidur ke posisi yang lain (berdiri) tiba-tiba, sistem sirkulasi darah merasa sulit beradaptasi. Sakit kepala / pusing yang lebih sering daripada biasanya dapat disebabkan oleh faktor fisik maupun emosional. Pola makan yang berubah, perasaan tegang dan depresi juga dapat menyebabkan sakit kepala. f. Kram Perut Kram perut saat trimester awal kehamilan seperti kram saat menstruasi di bagian perut bawah atau rasa sakit seperti ditusuk yang timbul hanya beberapa menit dan tidak menetap adalah normal. Hal ini sering terjadi karena adanya perubahan hormonal dan juga karena adanya pertumbuhan dan pembesaran dari rahim dimana otot dan ligamen merenggang untuk menyokong rahim. g. Meludah Keinginan meludah yang terjadi pada ibu hamil yang terus menerus dianggap normal sebab hal ini termasuk gejala morning sickness. h. Peningkatan Berat Badan Pada akhir trimester pertama wanita hamil akan merasa kesulitan memasang kancing / rok celana panjangnya, hal ini bukan berarti ada peningkatan berat badan yang banyak tapi karena rahim telah berkembang dan memerlukan ruang juga, dan ini semua karena pengaruh hormon estrogen yang menyebabkan pembesaran rahim dan hormon progresteron yang menyebabkan tubuh menahan air 2.



Perubahan Fisik pada Trimester II a. Perut semakin membesar



Setelah usia kehamilan 12 minggu, rahim akan membesar dan melewati rongga panggul. Pembesaran rahim akan tumbuh sekitar 1 cm setiap minggu. Pada kehamilan 20 minggu, bagian teratas rahim sejajar dengan pusar (umbilicus). Setiap individu akan berbeda-beda tapi pada kebanyakan wanita, perutnya akan mulai membesar pada kehamilan 16 minggu. b. Sendawa dan buang angin Sendawa dan buang angin akan sering terjadi pada ibu hamil hal ini sudah biasa dan normal karena akibat adanya perenggangan usus selama kehamilan. Akibat dari hal tersebut perut ibu hamil akan terasa kembung dan tidak nyaman. c. Rasa panas di perut Rasa panas diperut adalah keluhan yang paling sering terjadi selama kehamilan, karena meningkatnya tekanan akibat rahim yang membesar dan juga pengaruh hormonal yang menyebabkan rileksasi otot saluran cerna sehingga mendorong asam lambung kearah atas. d. Pertumbuhan rambut dan kuku Perubahan hormonal juga menyebabkan kuku bertumbuh lebih cepat dan rambut tumbuh lebih banyak dan kadang di tempat yang tidak diinginkan, seperti di wajah atau di perut. Tapi, tidak perlu khawatir dengan rambut yang tumbuh tak semestinya ini, karena akan hilang setelah bayi lahir. e. Sakit perut bagian bawah Pada kehamilan 18-24 minggu, ibu hamil akan merasa nyeri di perut bagian bawah seperti ditusuk atau tertarik ke satu atau dua sisi. Hal ini karena perenggangan ligamentum dan otot untuk menahan rahim yang semakin membesar. Nyeri ini hanya akan terjadi beberapa menit dan bersifat tidak menetap. f. Pusing Pusing menjadi keluhan yang sering terjadi selama kehamilan trimester kedua, karena ketika rahim membesar akan menekan pembuluh darah besar sehingga menyebabkan tekanan darah menurun. g. Hidung dan Gusi berdarah Perubahan hormonal dan peningkatan aliran darah ke seluruh tubuh termasuk ke daerah hidung dan gusi selama masa kehamilan akan menyebabkan jaringan disekitarnya menjadi lebih lembut dan lunak. Akibatnya, hidung dan gusi akan bisa berdarah ketika menyikat gigi. Keluhan ini akan hilang setelah melahirkan.



h. Perubahan kulit Perubahan kulit timbul pada trimester ke-2 dan 3, karena melanosit yang menyebabkan warna kulit lebih gelap. Timbul garis kecoklatan mulai dari pusar ke arah bawah yang disebut linea nigra. Kecoklatan pada wajah disebut chloasma atau topeng kehamilan. Tanda ini dapat menjadi petunjuk kurangnya vitamin folat. Strecth mark terjadi karena peregangan kulit yang berlebihan, biasanya pada paha atas, dan payudara. Akibat peregangan kulit ini dapat menimbulkan rasa gatal, sedapat mungkin jangan menggaruknya. Strecth mark tidak dapat dicegah, tetapi dapat diobati setelah persalinan. Kulit muka juga akan menjadi lebih berminyak sehingga dapat menimbulkan jerawat i. Payudara Payudara akan semakin membesar dan mengeluarkan cairan yang kekuningan yang disebut kolostrum. Putting dan sekitarnya akan semakin berwarna gelap dan besar. Bintik-bintik kecil akan timbul disekitar putting, dan itu adalah kelenjar kulit. j. Sedikit Pembengkakan Pembengkakan adalah kondisi normal pada kehamilan, dan hampir 40% wanita hamil mengalaminya. Hal ini karena perubahan hormon yang menyebabkan tubuh menahan cairan. Pada trimester kedua akan tampak sedikit pembengkakan pada wajah dan terutama terlihat pada kaki bagian bawah dan pergelangan kaki. Pembengkakan akan terlihat lebih jelas pada posisi duduk atau berdiri yang terlalu lama. 3.



Perubahan Fisik pada Trimester III a. Sakit bagian tubuh belakang Sakit



pada



bagian



tubuh



belakang



(punggung-pinggang),



karena



meningkatnya beban berat dari bayi dalam kandungan yang dapat memengaruhi postur tubuh sehingga menyebabkan tekanan ke arah tulang belakang. b. Konstipasi Pada trimester ini sering terjadi konstipasi karena tekanan rahim yang membesar kearah usus selain perubahan hormon progesteron. c. Pernafasan Karena adanya perubahan hormonal yang memengaruhi aliran darah ke paru-paru, pada kehamilan 33-36 minggu, banyak ibu hamil akan merasa susah bernapas. Ini juga didukung oleh adanya tekanan rahim yang membesar yang



berada di bawah diafragma. Setelah kepala bayi turun kerongga panggul ini biasanya 2-3 minggu sebelum persalinan pada ibu yang baru pertama kali hamil akan merasakan lega dan bernapas lebih mudah, dan rasa panas diperut biasanya juga ikut hilang, karena berkurangnya tekanan bagian tubuh bayi dibawah diafragma/tulang iga ibu. d. Sering buang air kecil Pembesaran rahim ketika kepala bayi turun ke rongga panggul akan makin menekan kandungan kencing ibu hamil. e. Varises Peningkatan volume darah dan alirannya selama kehamilan akan menekan daerah panggul dan vena di kaki, yang mengakibatkan vena menonjol, dan dapat juga terjadi di daerah vulva vagina. Pada akhir kehamilan, kepala bayi juga akan menekan vena daerah panggul yang akan memperburuk varises. Varises juga dipengaruhi faktor keturunan. f. Kontraksi perut Braxton-Hicks atau kontraksi palsu ini berupa rasa sakit di bagian perut yang ringan, tidak teratur, dan akan hilang bila ibu hamil duduk atau istirahat. g. Bengkak Perut dan bayi yang kian membesar selama kehamilan akan meningkatkan tekanan pada daerah kaki dan pergelangan kaki ibu hamil, dan kadang membuat tangan membengkak. Ini disebut edema, yang disebabkan oleh perubahan hormonal yang menyebabkan retensi cairan. E. PERUBAHAN PSIKOLOGIS PADA IBU HAMIL Menurut Sulistyawati,2009, perubahan psikologis pada ibu hamil menurut trimester adalah: 1. Perubahan Psikologis pada Trimester I (Periode Penyesuaian) a. Ibu merasa tidak sehat dan kadang-kadang merasa benci dengan kehamilannya b. Kadang muncul penolakan, kecemasan dan kesedihan. Bahkan kadang ibu berharap agar dirinya tidak hamil saja c. Ibu akan selalu mencari tanda-tanda apakah ia benar-benar hamil. Hal ini dilakukan sekedar untuk meyakinkan dirinya d. Setiap perubahan yang terjadi dalam dirinya akan selalu mendapat perhatian dengan seksama



e. Oleh karena perutnya masih kecil, kehamilan merupakan rahasia seseorang yang mungkin akan diberitahukannya kepada orang lain atau bahkan merahasiakannya Berikut ini adalah perubahan-perubahan psikologis lain yang dapat terjadi: a. Reaksi – reaksi psikologis dan fokus perhatiannya, perasaan “Well being” menyadari bahwa kehamilan akan mudah dikenal orang lain. b. Penerimaan terhadap kehamilan. “Ambivalence” sebagian besar dapat teratasi dan kehamilan dapat diterima. c. Maternal role atteinment Reflikasi berlanjut, peran model yang diperlukan untuk pergerakan janin, internalisasi dan fantasi. d. Fantasi Berlanjut, membantu untuk mengenal perannya. e. Hubungan dengan ibu Semakin erat dan penting, tukar pengalaman, perlu penerimaan ibunya yang membutuhkan support. f.



Hubungan dengan janin Sadar dengan adanya pergerakan janin, memulai perilaku kontak dengan janin, gerak janin diartikan sebagai “Bentuk komunikasi yang rutin”.



g. Body image Janin merupakan bagian yang terpisah dari ibu, tanda-tanda kehamilan mulai dapat diobservasi. h. Waktu dan jarak Kehamilan tidak akan lama lagi berakhir, ibu berfokus pada janinnya, ibu mungkin menarik diri dari orang lain. 2. Perubahan Psikologis pada Trimester II (Periode Kesehatan Yang Baik) a. Ibu merasa sehat, tubuh ibu sudah terbiasa dengan kadar hormone yang tinggi b. Ibu sudah bisa menerima kehamilannya c. Merasakan gerakan anak d. Merasa terlepas dari ketidaknyamanan dan kekhawatiran e. Libido meningkat f. Menuntut perhatian dan cinta g. Merasa bahwa bayi sebagai individu yang merupakan bagian dari dirinya h. Hubungan sosial meningkat dengan wanita hamil lainnya atau pada orang lain yang baru menjadi ibu



i. Ketertarikan dan aktivitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran, dan persiapan untuk peran baru 3. Perubahan Psikologis pada Trimester IIII a. Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh, dan tidak menarik b. Merasa tidak menyenangkan ketika bayi tidak lahir tepat waktu c. Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat melahirkan, khawatir akan keselamatannya d. Khawatir bayi akan dilahirkan dalam keadaan tidak normal, bermimpi yang mencerminkan perharian dan kekhawatirannya e. Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya f. Merasa kehilangan perhatian g. Perasaan mudah terluka (sensitif) h. Libido menurun Berikut ini adalah perubahan psikologis yang dapat dialami oleh ibu dan ayah selama trimester III: 1) Perubahan Psikologis Ibu a. Penerimaan terhadap janin meningkat b. Fantasi terhadap perubahan peran c. Rasa cemas akan keadaan janin meningkat d. Fokus perhatian pada persalinan e. Menaruh perhatian pada persalinan 2) Perubahan Psikologis Ayah a. Butuh perhatian, kecemasan meningkat, merasa kehilangan, personal freedom, covvod sindrom berat b. Parent hood, fantasi, bicara dengan calon ayah lain F. JADWAL PEMERIKSAAN ANTENATAL Sesuai dengan kebijakan Departemen Kesehatan, kunjungan pelayanan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan, ketentuan waktu sebagai berikut: 1. Minimal 1 kali pada trimester pertama = K 1 2. Minimal 1 kali pada trimester kedua = K2 3. Minimal 2 kali pada trimester ketiga = K3 & K4



Apabila terdapat kelainan atau penyulit kehamilan, seperti mual, muntah, keracunan kehamilan, perdarahan, kelainan letak dan lain-lain frekuensi pemeriksaan disesuaikan dengan kebutuhan. Dalam sumber lain juga disebutkan interval kunjungan pada pemeriksaan prenatal yaitu setiap 4 minggu sekali sampai minggu ke-28, kemudian setiap 2-3 minggu sekali sampai minggu ke-36, dan sesudahnya setiap minggu. G. STANDAR MINIMAL PELAYANAN ANTENATAL Dalam pelaksanaan operasionalnya, dikenal Standar Minimal Pelayanan Antenatal “7T”, yang terdiri dari: 1. Timbang berat badan 2. Ukur tekanan darah 3. Ukur tinggi fundus uteri 4. Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toksoid) lengkap 5. Pemberian tablet zat besi, minimal 90 hari selama kehamilan 6. Test terhadap penyakit menular seksual, HIV/AIDS dan malaria 7. Temu wicara/ (konseling) dalam rangka persiapan rujukan H. PEMERIKSAAN ANTENATAL Pemeriksaan kehamilan terbagi dalam: a. Anamnesa Anamnesa pada kunjungan pelayanan antenatal pertama dari ibu hamil meliputi: 1. Identifikasi ibu (nama, nama suami, usia, pekerjaan, agama & alamat ibu) 2. Keluhan utama atau apa yang diderita, apakah ibu datang untuk memeriksakan kehamilan atau ada masalah lain 3. Riwayat haid, untuk mengetahui faal alat kandungan 4. Riwayat perkawinan 5. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi:  HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir)  Gerak janin (kapan mulai dirasakan apakah ada perubahan)  Masalah atau tanda-tanda bahaya (termasuk pengelihatan kabur)  Keluhan-keluhan yang lazim pada kehamilan  Penggunaan obat-obatan (termasuk jamu-jamuan)  Kekhawatiran-kekhawatiran lain yang dirasakan 6. Riwayat kebidanan yang lalu, meliputi:



 Berapa kali hamil, anak yang lahir hidup, persalinan tepat waktu, persalinan premature, keguguran atau kegagalan kehamilan, persalinan dengan tindakan (dengan forcep, vakum, ekstraksi atau operasi caesar)  Perdarahan pada kehamilan, persalinan, kelahiran atau paska persalinan  Persalinan yang lalu: spontan atau buatan, aterm atau premature, perdarahan, siapa yg menolong  Riwayat hipertensi  Melahirkan janin dengan BB 4 kg  Nifas dan laktasi  Bayi yg dilahirkan: jenis kelamin, BB & panjang badan, hidup atau mati, bila mati umur berapa & penyebabnya  Masalah-masalah lain yg dialami 7. Riwayat



kesehatan



(penyatkit



yg



pernah



diderita),



meliputi:



penyakit



kardiovaskuler, TB paru, hepatitis B, diabetes, hipertensi, PMS atau HIV/AIDS, malaria, status imunisasi TT, dll. 8. Riwayat keluarga meliputi penyakit keturunan, anak kembar, penyakit menular, dll 9. Riwayat sosial ekonomi & budaya meliputi:  Status perkawinan  Riwayat KB  Reaksi orangtua dan keluarga terhadap kehamilan ini  Dukungan keluarga  Pengambil keputusan dalam keluarga  Kebiasaan makan dan gizi yang dikonsumsi (gizi seimbang), dengan perhatian pada vitamin A dan zat besi  Kebiasaan hidup sehat meliputi kebiasaan merokok, minum obat/alcohol/obat tradisional, & olahraga  Beban kerja & kegiatan sehari-hari  Tempat melahirkan & penolong yg diinginkan Menentukan Taksiran Persalinan  Untuk siklus 28 hari: HPHT (+7), bulan (-3), tahun (+1) = tanggal persalinan  Untuk siklus 35 hari:



HPHT (+14), bulan (-3), tahun (+1) = tanggal persalinan Rumus tersebut tidak dapat digunakan apabila: 1. Ibu mempunyai riwayat haid yang tidak teratur atau tidak haid 2. Ibu hamil saat masih menyusui dan belum pernah haid lagi 3. Ibu hamil setelah berhenti mengkonsumsi pil KB dan belum haid lagi b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pada kunjungan antenatal pertama meliputi komonen: 1. Pemeriksaan Luar a. Pemeriksaan umum 



Keadaaan umum ibu, keadaan gizi, kelainan bentuk badan, kesadaran







Adakah anemia, cyanose, icterus atau dyspnoe







Keadaan jantung dan paru, periksa suhu badan, TD, denyut nadi, dan pernapasan







Oedema







TB







BB







Reflek







Pemeriksaan laboratorium sederhana bila ada, untuk kadar Hb, golongan darah dan urine rutin



b. Pemeriksaan Kebidanan Inspeksi  Kepala dan leher  Dada: bentuk payudara, pigmentasi putting susu, keadaan putting susu (simetris atau tidak), keluarnya kolostrum (dilakukan pemeriksaan setelah usia kehamilan >28 minggu)  Perut: membesar kedepan atau kesamping (acites), keadaan perut, linea alba, ada gerakan anak atau tidak, kontraksi rahim, striae gravidarum, & bekas luka operasi  Vulva: keadaan perineum, varices, tanda Chadwick, fluor dan condyloma  Anggota bawah: cari varises, oedema, luka Palpasi Periksa raba dilakukan untuk menentukan:  Besarnya rahim untuk menentukan tuanya kehamilan  Letak anak dalam rahim



Cara melakukan palpasi menurut Leopold terdiri atas 4 bagian, yaitu: (Manuaba, 1998) Leopold 1



 Pemeriksa menghadap ke arah muka ibu hamil  Menentukan tunggi fundus uteri dan bagian janin dalam fundus



 Konsistensi fundus Leopold 2



 Menemukan batas samping rahim kanan-kiri  Menentukan letak punggung janin  Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin



Leopold 3



 Menentukan bagian terbawah janin  Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk atau masih goyang



Leopold 4  Pemeriksa menghadap ke kaki ibu hamil  Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa dan berapa jauh janin sudah mask pintu atas panggul



Mengukur usia kehamilan dengan TFU: TFU (cm) = tua kehamilan dalam bulan 3,5 cm Auskultasi Digunakan stetoskop atau Doppler, untuk mendengan bunyi jantung janin, bising tali pusat, gerakan janin, bising rahim, bunyi aorta, dan bising usus 2. Pemeriksaan Dalam



Pemeriksaan dalam dilakukan pada saat kunjungan pertama pemeriksaan antenatal pada hamil muda dan sekali lagi pada kehamilan trimester III untuk menentukan keadaan panggul Pemeriksaan Antenatal Ulangan Yang dimaksud dengan kunjungan ulang yaitu setiap kunjungan pemeriksaan antenatal yang dilakukan setelah kunjungan pemeriksaan antenatal pertama. Kunjungan ulang lebih diarahkan untuk mendeteksi kompliaksi-komplikasi, mempersiapkan kelahiran, dan mendeteksi kegawatdaruratan, pemeriksaan fisik yang terarah serta penyuluhan bagi ibu hamil. Pemeriksaan antenatal ulangan meliputi:  Riwayat kehamilan sekarang: gerak janin, setiap masalah atau tanda bahaya, keluhan-keluhan lazim dalam kehamilan, kekhawatiran-kekhawatiran lain  Pemeriksaan fisik: BB, TD, pengukuran TFU, palpasi abdomen untuk mendeteksi kehamilan ganda, maneuver Leopold, bunyi jantung janin, menghitung taksiran BB janin  Pemeriksaan laboratorium:khususnya terhadap protein dalam urin, pemeriksaan laboratorium lainnya dilakukan apabila ada indikasi Ringkasan Penilaian dan Penanganan Ibu Hamil Kunjungan



Kunjungan



Kunjungan



Kunjungan



I



II



III



IV



Riwayat kehamilan



√



√



√



√



Riwayat kebidanan



√



-



-



-



Riwayat kesehatan



√



-



-



-



Riwayat sosial



√



-



-



-



Pemeriksaan umum



√



jika ada



Jika ada



Jika ada



indikasi



indikasi



indikasi



Variabel Penilaian & Penanganan 1. Penilaian antenatal:



Pemeriksaan kebidanan (luar)



√



√



√



√



Pemeriksaan kebidanan (dalam)



√



-



-



√



√



Jika ada



Jika ada



Cek Hb &



indikasi



indikasi



periksa lab



Pemeriksaan laboratorium



lain jika



ada indikasi



2. Penanganan: Pemberian Tetanus Toksoid



Sesuaikan



Sesuaikan



Sesuaikan



Sesuaikan



Memperku



Memperkuat



Memperku



Pemberian tablet tambah darah Konseling umum



90 hari



Konseling khusus



√



at



at



Perencanaan persalinan



Jika ada



Jika ada



Jika ada



Jika ada



Perencanaan



indikasi



indikasi



indikasi



indikasi



-



-



√



√



√



√



√



√



penanganan



komplikasi



c. Diagnosa Setelah dilakukan anamesa & pemeriksaan fisik, maka dapat ditegakkan diagnosa. Selain itu dapat pula diketahui:  Hamil atau tidak  Primi atau multigravida  Usia kehamilan  Janin hidup atau mati  Janin tunggal atau kembar  Letak anak  Anak intra atau extrauterin  Keadaan jalan lahir  Keadaan umum penderita d. Prognosa Prognosa atau ramalan persalinan dibuat setelah ditegakkan diagnose. Prognosa persalinan dapat diperkirakan apakah akan berjalan normal dan lahir spontan atau sulit dan berbahaya. e. Terapi



Tujuan terapi pada ibu hamil adalah untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi tingginya dalam kehamilan & menjelang persalinan. Berikan konseling pada ibu hamil mengenai kehidupan waktu hamil, hygiene dan gizi, pemeriksaan antenatal, tanda-tanda bahaya, dll. I. SKOR POEDJI ROKHJATI Skor awal ibu hamil: 1.



Terlalu muda hamil ≤16 th



:2



2.



Terlalu tua hamil I ≥ 35 th



:4



Terlalu lambat hamil, kawin ≥ 4 th



:4



3.



Terlalu lama hamil lagi ≥ 10 th



:4



4.



Terlalu cepat hamil lagi ≤ 2 th



:4



5.



Terlalu banyak anak, 4/lebih



:4



6.



Terlalu tua umur ≥ 35 th



:4



7.



Terlalu pendek ≤ 145 cm



:4



8.



Pernah gugur kehamilan



:4



9.



Pernah melahirkan dengan:  Tarikan tang/vakum



:4



 Uri dirogoh



:4



 Diberi infuse/transfuse



:8



10. Pernah operasi Caesar



:4



11. Bengkak pada muka, tungkai, hipertensi



:4



12. Hamil kembar 2/lebih



:4



13. Hamil kembar air/hidroamnion



:4



14. Penyakit pada ibu hamil  Kurang darah



:4



 Malaria



:4



 TB paru



:4



 Payah jantung



:4



 DM/kencing manis



:4



 PMS



:4



15. Bayi mati dalam kandungan



:4



16. Kehamilan lebih bulan



:4



17. Letak sungsang



:8



18. Letak lintang



:8



19. Perdarahan dalam kehamilan ini



:8



20. PEB/kejang



:8



Bila skor ≥ 14, disarankan untuk bersalin di Rumah Sakit atau di Sp.OG



J. PATHWAY ANC Trimester I Konsepsi Fertilitas Implantasi Embryogenesis Maturasi janin Perubahan pada ibu Perubahan psikologis Krisis situasional, perub.psikologis, ketidakstabilan hormon Ansietas



Perub.proses keluarga



Perubahan peran sebagai calon ibu Koping individu tdk efektif



Perubahan fisiologis GIT Instabilitas hormone Asam lambung meningkat Rasa sebah/mual Muntah Intake makanan menurun Perub.nutrisi kurang dari kebutuhan



Sist.kardio vascular Peningkatan TD Sakit kepala Nyeri



Sist.urinaria Penekanan vesika urinaria karena pembesaran uterus Frekuensi BAK meningkat Gangguan eliminasi urin Kebersihan genital menurun Kelembaban meningkat Resiko infeksi



Trimester II TRIMESTER II Perubahan fisiologis



Perubahan psikologis



Sist.endokrin



Sist.kardiovaskular



Sist.reproduksi



Sist.integumen



Sist.GIT



Musculosceletal



Sist.respirasi



Inotropik



Sekresi aldosteron meningkat



Vaskularisasi serviks & vagina



Estrogen meningkat



Progesterone meningkat



BB janin meningkat



Desakan uterus ke diafragma



Kulit meregang



Saliva & asam lambung meningkat



Postur tubuh berubah



Hiperpegmintasi Perub.body image Perub.cardiac output



Retensi H2O & Na+ volume plasma meningkat



Striae gravidarum



TD meningkat Sakit kepala



Resiko cidera janin & maternal



Sensitifitas serviks meningkat



Nyeri



Rangsang seksual Perub.pola seksual



Perub.body image



Peristaltic menurun



Lordosis berlebihan Nyeri



Pengosongan lambung lambat Kembung, mual, muntah Perub.nutisi kurang dari kebutuhan Deficit volume cairan



Ekspansi paru tidak maksimal Gangguan pola nafas



Krisis situasional Proses adaptasi Persiapan anggota baru dlam keluarga Ansietas Perub.peran



Trimester III TRIMESTER III Perubahan fisiologis Pembesaran uterus



Perubahan psikologis Sistem endokrin



Persiapan melahirkan



Retensi H2O & Na+ Perub.skelet & persendian Berat uterus menigkat Perub.pusat gravitasi tubuh Menekan saraf sekitar Pelepasan mediator nyeri (prostaglandin, histamin) Nyeri



Menekan paru Ekspansi paru menurun Gangguan pola nafas



Primi:kurang pengetahuan Urine output menurun, volume plasma meningkat, tekanan hidrostatik menurun



Vasokontriksi pembuluh darah



Edema ekstremitas



Penurunan cardiac output



Kelebihan volume cairan



Resiko cidera janin & maternal



TD meningkat Hipertrofi ventrikel



Ansietas



K. ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL 1. Pengkajian a. Data umum klien dan pasangan b. Riwayat kehamilan & persalinan yang lalu c. Riwayat ginekologi d. Riwayat KB e. Riwayat kehamilan saat ini f. Pemeriksaan fisik g. Persiapan persalinan h. Obat-obatan yg dipakai saat ini i. Hasil pemeriksaan penunjang 2. Diagnosa Keperawatan TRIMESTER I a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. Ansietas TRIMESTER II a. Gangguan citra tubuh b. Gangguan pola nafas TRIMESTER III a. Perubahan eliminasi urin b. Gangguan pola tidur



Diagnosa Keperawatan Trimester I 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2. Ansietas 3.



Intervensi Keperawatan



NO



Diagnosa



Yang



akan



Tujuan



Intervensi



1.



Muncul Perubahan nutrisi kurang



Setelah dilakukan intervensi



dari kebutuhan tubuh



keperawatan selama 2x24 kesukaan klien



Rasional



1.Ketahui makanan 1.



Meningkatkan



nafsu makan klien



jam kekurangan nutrisi klien 2.Pantau tercukupi



kandungan



Kriteria hasil  Nafsu



:



makan



muntah



tidak



kalori



mual



Memastikan



pada kandungan



klien catatan asupan 3.Pantau



meningkat  Klien



dan



nutrisi 2. dan



nutrisi



kalori



pada



nilai asupan



sesuai



dengan



kebutuhan



dan laboratorium, khususnya



klien



Menentukan laboratorium transferin, albumin, 3. kebutuhan nutrisi (transferin, albumin, dan dan elektrolit BB dan keefektifan elektrolit) dalam batas 4.Timbang



 Nilai



normal



klien setiap hari



terapi



5.Ajarkan keluarga 4. tentang



Memberikan



makanan informasi



tentang



bergizi dan tidak kebutuhan diet dan mahal



asupan nutrisi



6.Ciptakan suasana 5. Keluarga dapat yang



membantu



menyenangkan



pemenuhan



untuk makan



klien



7.Kolaborasi



6.



dengan untuk



nutrisi



Meningkatkan



dokter nafsu makan pemberian 7.untuk mengontrol



antiemetic



mual dan muntah



8.Kolaborasi



8. Jumlah kalori dan



dengan



ahli



gizi jenis zat gizi yang



untuk menentukan tepat



dan



jumlah kalori dan kebutuhan



sesuai akan



jenis zat gizi yang dapat dibutuhkan klien



menyeimbangkan nutrisi klien



2



Ansietas



Setelah dilakukan intervensi 2x24



1.melakukan



1.membina



jam ansietas dapat berkurang dan



pendekatan



teratasi



komunikasi



percaya



terapeutik



2.tingkat kecemasan



2.menanyakan



dan



dan hubungan



kepada



saling



reaksi



fisik



klien tergantung



bagaimana



tingkat



perasaan saat ini



yang dialami



dan



mengamati 3.tanda



reaksi



fisik



dari



kecemasan vital



dan merupakan



tingkat kecemasan untuk pasien



keadaan



3.mengobservasi



pasien



tanda-tanda



vital 4.



klien



acuan



mengetahui umum mengetahui



penyebab



cemas



4.berikan dorongan pada klien kepada



pasien 5.untuk menurunkan



untuk



ansietas



dan



mengungkapkan



memperluas fokus



secara verbal dan 6.mengalihkan pikiran



serta pikiran



perasaan



cemas



5.menganjurkan klien untuk Tarik nafas dalam 6.menganjurkan klien



untuk



menonton



tv



mendengarkan music



untuk



klien



dari



mengalihkan perhatian ansietas 4. Implementasi no 1



tgl -



Implementasi Mengetahui makanan kesukaan klien



-



memantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan



-



Memantau



nilai



laboratorium,



khususnya



transferin,



albumin, dan elektrolit -



Menimbang BB klien setiap hari



-



mengajarkan keluarga tentang makanan bergizi dan tidak mahal



2



-



menciptakan suasana yang menyenangkan untuk makan



-



berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antiemetic



-



berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah



-



kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan klien melakukan pendekatan dan komunikasi terapeutik



-



menanyakan kepada klien bagaimana perasaan saat ini dan mengamati reaksi fisik dan tingkat kecemasan pasien



-



mengobservasi tanda-tanda vital klien



-



memberikan



dorongan



kepada



pasien



untuk



mengungkapkan secara verbal dan pikiran serta perasaan -



menganjurkan klien untuk Tarik nafas dalam



-



menganjurkan klien untuk menonton tv mendengarkan music untuk mengalihkan perhatian ansietas



5. Evaluasi Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan prasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah yang dialami pasien. Diagnosa keperawatan trimester II 1. Pola nafas tidak efektif b.d pergeseran diafragma karena pembesaran uterus 2. Gangguan Citra tubuh b.d perubahan biofisik



no 1.



Diagnosa



yang



akan Tujuan dan kriteria hasil



Intervensi



muncul Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan keperawatan 1.Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan b.d pergeseran dalam waktu 2x24 jam, klien usaha respirasi diafragma karena menunjukkan keefektifan pola 2. Auskultasi bunyi pembesaran uterus nafas dengan kriteria hasil : nafas, perhatikan area  Klien menunjukkan penurunan/tidak adanya ventilasi dan kemudahan dalam adanya bunyi nafas tambahan bernafas



rasional 1.Mengetahui perkembangan kondisi klien 2.Mengetahui adanya dalam



kelainan pernafasan



klien



3.Untuk 3. Posisikan klien semi memaksimalakan  Tidak ada penggunaan fowler ventilasi otot bantu pernafasan 4.Informasikan kepada  Bunyi nafas tambahan klien dan keluarga 4.Agar klien dapat tentang teknik melakukannya di tidak ada: wheezing (-), relaksasi untuk meningkatkan pola rumah ronkhi (-) pernafasan  RR dalam batas normal  Ekspansi dada simetris



(16-20x/menit)  Klien



mampu



menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah



2.



. Gangguan Citra tubuh Setelah b.d perubahan biofisik



dilakukan



tindakan 1.tinjau ulang/ kaji sikap terhadap keperawatan 2x24 jam diharapkan kehamilan perubahan klien mampu menerima atau bentuk tubuh, dan sebagainya adaptasi bertahap untuk



1.Pada trimester ke



mengubah konsep diri/citra tubuh 2.Diskusikan perubahan aspek dengan kriteria hasil : fisiologis, dan respon terhadap  Klien mulai berorientasi klien perubahan. Berikan terhadap tujuan hidup informasi tentang  Klien mampu melakukan kenormalan perubahan



dapat terjadi pada



aktivitas secara normal



II, perubahan benuk telah



tampak.



Respon



negative



klien/



pasangan



yang



memiliki



konsep diri yang rapuh,



didasarkan



pada penampilan 3. Anjurkan gaya dan sumber – sumber yang fisik tersedia dari pakaian 2.Individu bereaksi saat hamil secara berbeda terhadap perubahan



bahan yang terjadi. Informasi



dapat



membantu



klien



memahami



/



menerima apa yang terjadi. 3. Situasi individu menandakan kebutuhan



akan



pakaian yang akan meningkatkan penampilan untuk



klien



kerja



dan



melakukan aktivitas yang menyenangkan Implementasi no 1



tgl -



Implementasi memantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi



-



melakukan auskultasi bunyi nafas, perhatikan area penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi nafas tambahan



-



melakukan posisi klien semi fowler mmengInformasikan kepada klien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola pernafasan - meninjau ulang/ kaji sikap terhadap kehamilan perubahan bentuk tubuh, dan sebagainya



2



-



mendiskusikan perubahan aspek fisiologis, dan respon klien terhadap perubahan. Berikan informasi tentang kenormalan perubahan



-



menganjurkan gaya dan sumber – sumber yang tersedia dari pakaian saat hamil



Diagnosa trimester III 1. Kelebihan volume cairan 2. gangguan pola tidur Intervensi



no



Diagnosa



1.



muncul Kelebihan



yang



cairan



akan Tujuan dan kriteria hasil



Intervensi



volume Setelah dilakukan keperawatan 1. monitor tanda vital dalam waktu 2x24 jam kelebihan volume



tanda- 1. Jika frekuensi nadi meningkat, TD



teratasi 2. Monitor hasil lab meningkat, yang sesuai dengan dengan kriteria hasil : mengindikasikan retensi cairan adanya edema  TTV klien normal 3. Monitor indikasi 2. Menentukan  klien terbebas dari edema kelebihan cairan penyebab edema (edema) kaki 



cairan



rasional



dapat



tidak ada proteinuria



dan memudahkan 4. Kaji lokasi dan luas untuk intervensi edema 5.Monitor berat badan selanjutnya setiap hari 3.Mengidentifikasi 6.Pertahankan catatan adanya perubahan intake dan output yang edema akurat 7. Monitor nutrisi



status



4.



Mengontrol



perubahan



edema



yang terjadi 5.



Mengontrol



perubahan edema, mengidentifikasi perubahan volume cairan dalam tubuh 6.



Mengontrol



intake dan output nutrisi, intake dan output yang tidak seimbang



akan



dapat menyebabkan kelebihan



volume



cairan 7.



Untuk



mengurangi kelebihan 2.



.



Gangguan



istirahar Setelah



dilakukan



tindakan



1. Kaji tanda- tanda



pada tubuh 1.untuk



cairan



tidur



keperawatan 2x24 jam pola tidur, vital kualitas



dalam



batas



mengumpulkan dan



normal



menganalisis data 2.lakukan kajian dengan kriteria hasil : masalah tidur, karduovaskuler dan karaktristik, dan suhu tubuh penyebab tidur 2.untuk  Jumlah jam tidur dalam 3. kaji insomnia, memberikan batas normal anjurkan teknik informasi dasar  Pola tidur, kualitas dalam relaksasi dalam menetukan 4.ajarkan pada Perasaan fresh sesudah keluarga posisi tidur rencana perawatan yang baik, agar dapat 3.ansietas yang tidur/ istirahat memantau keadaan berlebihan, pasien batas normal 



kegembiraan, ketidaknyamanan fisik, nokturia,dapat mempersulit tidur 4.agar



keluarga



dapat ,memantau



Implementasi no 1



tgl -



2



-



Implementasi memonitor tanda- tanda vital memonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan memonitor indikasi kelebihan cairan (edema) mengkaji lokasi dan luas edema memonitor berat badan setiap hari mempertahankan catatan intake dan output yang akurat memonitor status nutrisi mengkaji tanda- tanda vital melakukan kajian masalah tidur, karaktristik, dan penyebab tidur menkaji insomnia, anjurkan teknik relaksasi mengajarkan pada keluarga posisi tidur yang baik, agar dapat memantau keadaan pasien



Evaluasi Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan prasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan



terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah yang dialami pasien.



LAPORAN PENDAHULUAN INC (Persalinan Normal) A. DEFINISI



Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain  dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. B. MACAM-MACAM PERSALINAN 1. Persalinan spontan Bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir 2. Persalinan buatan Bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya dengan forceps, sectio caesarea 3. Persalinan anjuran Persalinan terjadi bil bayi sudah cukup besar untuk hidup diluar tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Kadangkadang persalinan tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan  ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin. C. PENYEBAB TERJADINYA PERSALINAN       Beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab terjadinya persalinan : 1. Penurunan kadar progesteron Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim,  sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim, selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tapi pada akhir  kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his 2. Teori oxytocin Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah, oleh karena itu timbul kontraksi otototot rahim 3. Keregangan otot-otot Dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot makin rentan 4. Teori prostaglandin Peningkatan



kadar



prostaglandin



dalam



decidua



mengakibatkan



myometrium pada setip umur kehamilan atau pada/selama persalinan D. TANDA-TANDA  PERMULAAN PERSALINAN 1. Kepala turun mamasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida



kontraksi



2. Perut kelihatan lebih melebar fundus uteri turun 3. Perasaan sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin 4. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi 5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur  darah (bloody show) E. TANDA –TANDA INPARTU 1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, dan teratur 2. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada serviks 3. Kadang-kadang ketuban peceh sendirinya 4. Ada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada F. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN 1. Jalan lahir Hal ini mengacuh kemampuan panggul dan jalan lahir dalam memungkinkan janin  turun. Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu : 



Tipe panggul







Struktur panggul







Diameter PAP







Kemampuan uterus berdistensi, kemampuan serviks berdilatasi dan saluran  vagina dan introitus vagina berdistensi



2. Janin Hal ini mengacuh pada janin dan kemampuan untuk bergerak melalui jalan lahir  yang berdasarkan fakotr berikut ini : 



Ukuran kepala janin dan kemampuan kepala untuk moulase dalam jalan lahir







Presentase  bagian janin yang masuk pertama kali dalam panggul ibu







Posisi janin : hubungan dari titik patokan dan bagian terendah janin dan panggul ibu



3. Tenaga Mengacuh pada frekuensi, durasi dan kekuatan kontraksi uterus untuk menyebabkan pendataran dan dilatasi serviks komplet 4. Psikis Mengacuh pada keadaan psikologik klien, sistem pendukung yang tersedia persiapkan kelahiran anak, pengalaman dan strategi  koping G. HIS



His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir dari masa kehamilan sebelum persalinan sudah ada kontraksi yahg disebut his pendahuluan atau his palsu. His pendahuluan  ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri perut bagian bawah dan lipat paha tidak menyebabkan nyeri yang memencar dari pinggang ke perut bagian bawah dan lipat paha tidak tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat bahkan serig berkurang. His pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks.          Macam-macam his : 



His pembukaan adalah his yang menimbulkan pembukaan dari serviks







His pengeluaran adalah his yang mendorong anak keluar dan biasanya disertai dengan keinginan untuk mengejan







His pelepasan uri yang melepaskan uri



H. PEMBAGIAN PERSALINAN 1. Kala I Serviks membuka sampai 10 cm, kala I dinamakan juga kala pembukaan secara klinis dapat dinyatakan partus mulai bila his dan (blood show) lendir campur darah ini berasal dari kapiler-kapiler yang berada disekitar kanalis servikal.              Proses-proses serviks akibat his dibagi dalam 2 fase : 



Fase laten Fase pertama dalam tahap persalinan, mulai dengan awitan persalinan sejati dan berakhir pada dilatasi serviks 4 cm. Fase rata-rata kira-kira 8/10-20 jam untuk nulipara dan 3/6-14 jam untuk multipara.







Fase aktif Bila kontraksi meningkat sampai intensitasnya sedang dalam fase ini dan saat dilatasi dari 4-8 jam, klien menjadi lebih terlibat dan terfokus pada pross persalinan. Fase aktif berakhir kira-kira 1-2 jampada multipara, 3-4 jam pada nulipara. Janin turun pada jalan kira-kita 1 cm perjam pada nulipara dan 2 cm pada multipara



            Tanda-tanda kala I :                    1).  His kuat dan teratur serta intervalnya makin lama makin pendek                    2).  Pengeluaran lendir campur darah lewat vagina                    3).  Sering berkemih



                   4).  Pada pemeriksaan sudah ada pembukaan 2. Kala II Tahap pengeluaran mulai dengan dilatasi serviks penuh (10 cm) dan berakhir  dengan lahirnya bayi. Ibu berupaya untuk mengejan terjadi secara involunter selama kontraksi yaitu 1,5-2 menit, berakhir 60-90 detik.             Tanda-tanda kala II : 



His lebih teratur/terkoordinir, lebioh kuat dan intervalnya makin pendek yaitu antara 2-3 menit







Adanya perasaan ingin mengedan







Ibu merasa seperti ingin BAB







Pada pemeriksaan dalam sudah ada pembukaan lengkap







Anus dan vulva terbuka serta perineum menonjol







Presentase (bagian paling rendah) akan kelihatan)



3. Kala III Persalinan tahap III mulai dengan kelahiran bayi yang disesuaikan dengan pelepasan dan pengeluaran placenta. Berakhir kapan saja 30 menit dengan rata-rata selama 3-4 menit pada nulipara dan 4-5 menit pada multipara. Tahap ini paling pendek 4. Kala IV Dalam kala ini diamati apakah ada/terjadi perdarahan post partum atau tidak. Beberapa hal yang diamati :              1).  Kelengkapan placenta dan selaput ketuban              2).  Perkiraan jumlah darah yang hilang              3).  Perineum              4).  Keadaan ibu              5).  Tanda-tanda vital I.



TUJUAN PERSALINAN NORMAL



      Memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman dengan mempertahankan aspek sayang ibu dan sayang bayi. J. TUGAS PENOLONG PERSALINAN       1).  Memberikan dukungan pada ibu, suami dan keluarga selama proses persalinan saat akan melahirkan bayi dan pada masa sesudahnya



      2).  Melakukan pemantauan terhadap ibu dan janin dalam proses persalinan dan setelah persalinan ; menilai adanya faktor resiko ; melakukan defekasi dini terhadap komplikasi persalinan yang mungkin muncul       3).  Melakukan intervensi minor bila diperlukan seperti melakukan amniontomy ; episiotomy pada kasus gawat janin, melakukan penatalaksaan pada bayi baru lahir dengan asfiksia ringan KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN a) Anamnesa 



Nama, umur, dan alamat







Gravida dan para







Hari pertama haid terakhir (HPHT)







Riwayat alergi obat







Riwayat kehamilan sekarang : ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih







Riwayat kehamilan sebelumnya







Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan







Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium)



b) Pemeriksaan fisik 



Tunjukkan sikap ramah







Minta mengosongkan kandung kemih







Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh







Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.







Pemeriksaan abdomen







Menentukan tinggi fundus







Kontraksi uterus : Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi







Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)







Menentukan presentasi (bokong atau kepala)







Menentukan penurunan bagian terbawah janin







Pemeriksaan dalam







Nilai pembukaan dan penipisan serviks







Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul







Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA INTERVENSI 1. Kala I No 1



Diagnosa Keperawatan Nyeri



Tujuan



Intervensi



Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya



1. Managemen nyeri  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi  Ekspresikan penerimaan tentang nyeri  Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 2. Manajemen lingkungan  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan  Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angin/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya 3. Edukasi : prosedur/perawatan  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman  Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat



2



Resiko infeksi



Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan menun jukkan kontrol terhadap infeksi. Kriteria:  Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi.  Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.



diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.  Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap  Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu 1. Kontrol infeksi  Terapkan pencegahan universal  Berikan hygiene yang baik.  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik  Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan  Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam.  Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan  Monitor tanda vital  Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 2. Managemen lingkungan  Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5.   3. Pendidikan kesehatan  Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 4. Administrasi medikasi 



3



Kecemasan Faktor Berhubungan : Proses persalinan



Setelah dilakukan  tindakan keperawatan selama ½ jam  kecemasan itu dapat hilang  dengan kriteria :  Ibu tidak cemas dan gelisah  Ibu mampu  menghadapi proses persalinan dengan baik



Berikan program



antibiotik



sesuai



Jelaskan dengan singkat dan sederhana bahwa proses persalinan dari setiap anak berbeda-beda Beri dukungan mental dan spiritual pada ibu  agar dapat menghadapi proses persalinan dengan baik Yakinkan ibu bahwa semua tindakan perawat  dapat membantu dalam proses persalinan



 Ekspresi wajah tenang  Klien tampak rileks







Libatkan keluarga dalam proses persalinan



Implementasi No 1



tanggal



2



3



implementasi - Melakukan Managemen nyeri - Melakukan manajmen lingkungan - mengedukasi - mengontrol infeksi - melakukan managmen lingkungan - melakukan penkes - mnjelaskan dengan singkat dan sederhana bahwa proses persalinan dari setiap anak berbeda-beda - memberi dukungan mental dan spiritual pada ibu  agar dapat menghadapi proses persalinan dengan baik - meyakinkan ibu bahwa semua tindakan perawat  dapat membantu dalam proses persalinan - meliibatkan keluarga dalam proses persalinan



2. Kala II No 1



Dx. Kep Nyeri Faktor berhubungan; Fisiologis: Proses persalinan.



Tujuan Intervensi Setelah 15 menit 1. Managemen nyeri tindakan  Kurangi rasa takut dengan keperawatan ibu meluruskan setiap mampu beradaptasi misinformasi dengan nyerinya  Berikan bantal pada bawah Kriteria: punggung dan Bantu support Ibu mampu mengatur kedua tungkai ibu. pola nafas ketika  Bantu memimpin pola nafas meneran. ibu. Ibu mampu meneran  Anjurkan ibu utk merilekskan dengan tepat dan otot dasar pelvis. benar. 2. Manajemen lingkungan Tidak terjadi ruptur  Implementasikan tindakan di perineum. untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan 3. Edukasi : prosedur/perawatan  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis







 



: massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman. Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi  saat meneran Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri



Implementasi No 1



tanggal



implementasi - Melakukan Managemen nyeri dengan : - mmberikan bantal pada bawah punggung membantu support kedua tungkai ibu. - membantu memimpin pola nafas ibu. - mengnjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis. - Melakukan manajmen lingkungan - mengedukasi



3. Kala III No 1



Dx Kep Nyeri Faktor Berhubungan : Involusi uterus, luka episiotomi.



Tujuan Intervensi Setelah tindakan 15 1. Managemen nyeri menit ibu mampu  Monitor pelepasan plasenta. beradaptasi dengan  Lakukan pemijatan pada nyerinya. fundus uteri. Kriteria:  Lakukan Tampak tenang. perawatan/memperbaiki Menyatakan dapat perineum menahan nyeri.  Anjurkan ibu untuk menggunakan tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri  Anjurkan suami/keluarga untuk menemani ibu. 2. Manajemen lingkungan  Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan



3. Edukasi : prosedur/perawatan  Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman  Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi  saat meneran  Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi. 2



Risiko infeksi Faktor Berhubungan : Trauma jalan lahir (luka episiotomi).



Kontrol infeksi 1. Infection control selama perawatan 3  Terapkan pencegahan hari. Kriteria: universal Tidak terdapat tanda Berikan hygiene yang baik. tanda infeksi.  Jahit luka dengan teknik aseptic  Jaga kesterilan alat yang digunakan  Gunakan sarungtangan steril dalam melakukan tindakan 2. Infection protection  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik  Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah.  Monitor tanda vital.  Rawat luka post episiotomi dengan cara steril  Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi 3. Health Education  Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 4. Administrasi medikasi  Berikan antibiotik sesuai program



Implementasi No 1



2



tanggal



implementasi - Monitor pelepasan plasenta. - melakukan pemijatan pada fundus uteri. - melakukan perawatan/memperbaiki perineum - mengimplementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan - Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman - Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi  saat meneran - Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi. - menerapkan pencegahan universal - memberikan hygiene yang baik. - menjahit luka dengan teknik aseptic - menjaga kesterilan alat yang digunakan - menggunakan sarungtangan steril dalam melakukan tindakan - memonitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik - mengamati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah. - memonitor tanda vital. - merawat luka post episiotomi dengan cara steril - memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi - memberikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi - memberikan antibiotik sesuai program



Kala IV N o 1



Dx Kep Keletihan Faktor Berhubungan : Proses persalinan.



Tujuan Ibu mampu melakukan konservasi energi stelah tindakan 6 jam. Kriteria: Ibu menyatakan lelah berkurang. Ibu mampu mengatur pola istirahat-aktivitas.



Intervensi          



No 1



tanggal



Monitor tingkat kelemahan ibu. Monitor tanda-tanda vital ibu. Berikan periode istirahat yang cukup. Fasilitasi ibu untuk istirahat. Berikan makanan/nutrisi pada ibu. Berikan tambahan minuman peroral pada ibu Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu. Ciptakan lingkungan yang tenang. Batasi aktivitas ibu. Libatkan keluarga untuk memberikan support.



implementasi - memonitor tingkat kelemahan ibu. - memoitor tanda-tanda vital ibu. - memberikan periode istirahat yang cukup. - memfasilitasi ibu untuk istirahat. - memberikan makanan/nutrisi pada ibu. - memberikan tambahan minuman peroral pada ibu - memberikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu. - menciptakan lingkungan yang tenang. - membatasi aktivitas ibu. - meliibatkan keluarga untuk memberikan support



Evaluasi Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan prasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah yang dialami pasien



LAPORAN PENDAHULUAN POST NATAL CARE (PNC) A. DEFINISI Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas (puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Post partum adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2010). Masa nifas atau masa purpenium adalah masa setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6-8 minggu (Manjoer, A dkk, 2001). Akan tetapi seluruh alat genetal baruh pulih kembali seperti sebelumnya ada kehamilan dalam waktu 3 bulan (Ilmu kebidanan, 2007). Masa nifas adalah priode sekitar 6 minggu sesudah melahirkan anak, ketika alat-alat reproduksi tengah kembali ke kondisi normal (Barbara F. Weller,2005). B. KLASIFIKASI Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu : 1. Post partum dini yaitu keputihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri, berjalan-jalan. Dalam agama Isalam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. 2. Post partum intermedial yaitu keputihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu. 3. Post partum terlambat yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.



C. ADAPTASI FISIOLOGI Perubahan fisik a. Involusi 1. Placenta Bed - Mengecil dan menonjol - Kearah kavum uteri 2. Jalan lahir -



Luka sembuh dalam 6-7 hari bila tanpa infeksi



3. Abdomen -



Mulas (after pain) kontraksi selama + 2-4 post partum



4. Pengeluaran -



L. Rubra (0-2 hari) warna merah (darah segar yang bercampur sisa selaput ketuban, sel desidua, sisa vemuk, kaseosa, lanugo mekonium)



-



L. Sangirdenta (3-7 hari) warna merah kuning (terdiri dari darah campur lendir)



-



L. Serosa (7-14 hari) berwarna kuning



-



L. Alba (14 hari – 6 minggu) hanya berupa cairan putih



5. Servik -



Agar menganga seperti corong



-



Merah kehitaman seperti corong



-



Konsistensi lunak, kadang terdapat luka kecil



6. Ligamen -



Ligament, fasia, diafragma pelvis menciut dan pulih kembali



7. Vagina Laserasi, vugae baru ada setelah tiga minggu 8. Muskulus -



Tonus otot berkurang



-



Diastaks rektus abdominalis



-



Sensasi ekstremitas bawah berkurang



9. Perkemihan -



Diuresisi meningkat dalam 24 jam pertama



-



Hematuria



10. Sisa endokirn -



Penurunan estrogen



-



Progesteron setelah placenta lahir



-



Polaktin meningkat laktasi



-



Non laktasi, prolaktin menurun estrogen meningkat, fase folikular 3 minggu PP dan haid 12 minggu kemudian



-



Laktasi, haid minggu ke-36 (anovulatory)



11. Sistem pencernaan -



Motiltias usus menurun



-



Kekurangan cairan



12. Sistem cardiovaskuler -



Bradikardi : 50-70 x.mnt



-



Takikardi



-



Diaporesis dan menggigil



-



Pembekuan darah menigkat



b. Proses Laktasi 1. Perubahan pada kelenjar mamae 2. Poliferasi jaringan 3. Pengeluaran clolstrum 4. Hipervaskularisas 5. Hormon prlaktim ber tambah D. ADAPTASI PSIKOLOGIS Menjadi orang tua merupakan suatu krisis tersendiri dan harus melewati masa transisi. Masa transisi pada post partum yang harus diperhatikan perawat adalah : 1. Honeymoon Adalah fase setelah anak lahir dan terjadi kontak yang lama antara ibu, ayah, anak. Kala ini dapat dikatakan sebagai psikis honeymoon yang memerlukan halhal romantis masing-masing saling memperhatikan anaknya dan menciptakan hubungan yang baru. 2. Bonding Attachment atau ikatan kasih Dimulai sejak dini begitu bayi dilahirkan. “Bonding” adalah suatu istilah untuk menerangkan hubungan antara ibu dan anak. Sedangkan “attachment” adalah suatu keterikatan antara orang tua dan anak. Peran perawat penting sekali untuk memikirkan bagaimana hal tersebut dapat terlaksana. Partisipasi suami



dalam proses persalinan merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan ikatan kasih tersebut. Perubahan fisiologis pada klien post partum akan dikuti oleh perubahan psikologis secara simultan sehingga klien harus beradaptasi secara menyeluruh. Menurut klasifikasi Rubin terdapat tiga tingkat psikologis klien setelah melahirkan adalah: a. TAKING IN Suatu periode dimana ibu hanya berorientasi pada kebutuhan diri sendiri, tingkah laku klien pasif dengan berdiam diri, tergantung pada orang lain. Ibu belum mempunyai inisiatif untuk kontak dengan bayinya. Dia sangat membutuhkan orang lain untuk membantu, kebutuhannya yang utama adalah istirahat dan makan. Selain itu ibu mulai menerima pengalamannya dalam melahirkan dan menyadari bahwa hal tersebut adalah nyata. Periode ini berlangsung 1 - 2 hari. Menurut Gottible, pada fase ini ibu akan mengalami “proses mengetahui/menemukan “ yang terdiri dari : -



Identifikasi Ibu mengidentifikasi bagian-bagian dari fisik bayi, gambaran tubuhnya untuk menyesuaikan dengan yang diharapkan atau diimpikan.



-



Relating (menghubungkan) Ibu menggambarkan anaknya mirip dengan anggota keluarga yang lain.



-



Menginterpretasikan Ibu mengartikan tingkah laku bayi dan kebutuhan yang dirasakan. Pada fase ini dikenal dengan istilah “ fingertip touch”



b. TAKING HOLD Periode dimana terjadi perpindahan dari keadaan ketergantungan ke keadaan mandiri. Perlahan-lahan tingkat energi klien meningkat merasa lebih nyaman dan mulai berfokus pada bayi yang dilahirkan. Klien lebih mandiri, dan pada akhirnya mempunyai inisiatif untuk merawat dirinya, mampu untuk mengontrol fungsi tubuh, fungsi eliminasi dan memperhatikan aktifitas yang dilakukannya setiap hari. Jika ibu merawat bayinya, maka ia harus memperhatikan kualitas dan kuantitas dari produksi ASI. Selain itu, ibu seharusnya tidak hanya mengungkapkan keinginannya saja akan tetapi harus



melakukan hal tersebut, misalnya keinginan berjalan, duduk, bergerak seperti sebelum melahirkan. Disini juga klien sangat antusias merawat bayinya. Pada fase ini merupakan saat yang tepat untuk memberikan pendidikan perawatan diri dan bayinya. Pada saat ini perawat mutlak memberikan semua tindakan keperawatan seperti halnya menghadapi kesiapan ibu menerima bayi, petunjukpetunjuk yang harus diikuti tentang bagaimana cara mengungkapkan dan bagaimana mengaturnya. Perawat harus berhati-hati dalam memberikan instruksi dan tidak memaksakan kehendaknya sendiri. Apabila klien merasa tidak mampu berbuat seperti yang diperbuat oleh perawat, maka perawat harus membantu ibu dalam melaksanakan kegiatan / tugas yang telah didemonstrasikan dan memberi pujian untuk setiap tindakan yang tepat. Bila ibu sudah merasakan lebih nyaman, maka ibu sudah masuk dalam tahap ke- 2 “ maternal touch”, yaitu “total hand contact” dan akhirnya pada tahap ke- 3 yang disebut “ enfolding”. Dan periode ini berlangsung selama 10 hari. c. LETTING GO Pada fase ini klien sudah mampu merawat dirinya sendiri dan mulai disibukan oleh tanggung jawabnya sebagai ibu. Secara umum fase ini terjadi ketika ibu kembali ke rumah. d. POST PARTUM BLUES Pada periode ini terjadi perubahan hormone estrogen dan progesterone yang menurun, selain itu ibu tidak siap dengan tugas-tugas yang harus dihadapinya. Gejala: menangis, mudah tersinggung, gangguan nafsu makan, gangguan pola tidur, cemas. Bila keadaan ini berlangsung lebih dari 2 minggu dan ibu tidak mampu menyesuaikan diri, maka akan menjadi serius yang dikenal sebagai Postpartum Depresi. 3. Adaptasi psikologis ayah Respon ayah pada masa sesudah kelahiran tergantung keterlibatannya selama proses persalinan, biasanya ayah akan merasa lelah, ingin selalu dekat dengan isteri dan anaknya. 4. Adaptasi psikologis keluarga Kehadiran bayi baru lahir dalam keluarga menimbulkan perubahan peran dan hubungan dalam keluarga tersebut, misalnya anak yang lebih besar menjadi kakak, orang tua menjadi kakek / nenek, suami dan isteri harus saling membagi



perhatian. Bila banyak anggota yang membantu merawat bayi, maka keadaan tidaklah sesulit dengan tidak ada yang membantu, sementara klien harus ikut aktif melibatkan diri dalam merawat bayi dan membantu rumah tangga. E. ETIOLOGI Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti atau jelas terdapat beberapa teori antara lain (Rustma Muchtar, 1998) : 1. Penurunan kadar progesterone Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan ketentraman otot rahim. 2. Penurunan kadar progesterone Pada akhir kehamilan kadar oxytocinbertambah, oleh karena itu timbul kontraksi otot rahim. 3. Keregangan otot-otot Dengan majunya kehamilan makin regang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan. 4. Pengaruh janin Hypofisis dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena itu pada enencephalus kehamilan sering lebih lama dan biasa. 5. Teori prostaglandin Teori prostaglandin yang dihasilkan dan decidua, disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan.



F. PATOFISIOLOGI Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut “involusi”. Disamping



involusi



terjadi



perubahan-perubahan



penting



lain



yakni



memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena pengaruh lactogenik hormon dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamae. Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh darah yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan pendarahan setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks ialah segera post partum bentuk serviks agak menganga seperticorong, bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma palvis serta fasia yang merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir berangsur-angsur kembali seperti sedia kala. G. MANIFESTASI KLINIS Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki “bulannya atau minggunya atau harinya” yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor) ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut : 1. Lightening atau setting atau droping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida pada multipara tidak begitu kentara. 2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. 3. Perasaan sering atau susah kencing (potakisurla) karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawa janin. 4. Perasaan sakit perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi lemah dari uterus, kadang disebut “false labor pains”. 5. Serviks menjadi lembek, mulai melebar dan sekresinya bertambah dan bisa bercampur darah (bloody shoe).



H. KOMPLIKASI POST PARTUM a. Klien post partum komplikasi perdarahan Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998). Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: 1. Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir 2. Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum : 1. Menghentikan perdarahan. 2. Mencegah timbulnya syok. 3. Mengganti darah yang hilang. Penyebab umum perdarahan postpartum adalah: 1.



Atonia Uteri



2. Retensi Plasenta 3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban -



Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)



-



Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)



4. Trauma jalan lahir -



Episiotomi yang lebar



-



Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim



-



Rupture uteri



5. Penyakit darah 6. Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia. b. Klien post partum komplikasi infeksi Infeksi pascapartum (sepsis puerperal atau demam setelah melahirkan) ialah infeksi klinis pada saluran genital yang terjadi dalam 28 hari setelah abortus atau persalinan (Bobak, 2004). Infeksi ini terjadi setelah persalinan, kuman masuk dalam tubuh pada saat berlangsungnya proses persalinan. Diantaranya, saat ketuban pecah sebelum maupun saat persalinan berlangsung sehingga menjadi jembatan masuknya kuman dalam tubuh lewat rahim. Jalan masuk lainnya adalah dari penolong



persalinan sendiri, seperti alat-alat yang tidak steril digunakan pada saat proses persalinan. Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah : 1.



Streptococcus haemoliticus anaerobic Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi ini biasanya eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci hama, tangan penolong, infeksi tenggorokan orang lain).



2. Staphylococcus aureus Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan sebagai penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat.Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi sebab infeksi umum. 3. Escherichia Coli Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva, dan endometriurn.Kuman ini merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius. 4. Clostridium Welchii Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus yang ditolong oleh dukun dari luar rumah sakit. c. Klien post partum komplikasi penyakit blues Post-partum blues (PPB) atau sering juga disebut maternity blues atau baby blues dimengerti sebagai suatu sindroma gangguan afek ringan yang sering tampak dalam minggu pertama setelah persalinan atau pada saat fase taking in, cenderung akan memburuk pada hari ketiga sampai kelima dan berlangsung dalam rentang waktu 14 hari atau dua minggu pasca persalinan. Baby blues adalah keadaan di mana seorang ibu mengalami perasaan tidak nyaman (kesedihan atau kemurungan)/gangguan suasana hati setelah persalinan, yang berkaitan dengan hubungannya dengan si bayi, atau pun dengan dirinya sendiri.



Etiologi atau penyebab pasti terjadinya postpartum blues sampai saat ini belum diketahui. Namun, banyak faktor yang diduga berperan terhadap terjadinya postpartum blues, antara lain: 1. Faktor hormonal yang berhubungan dengan perubahan kadar estrogen, progesteron, prolaktin dan estradiol. Penurunan kadar estrogen setelah melahirkan sangat berpengaruh pada gangguan emosional pascapartum karena estrogen memiliki efek supresi aktifitas enzim monoamine oksidase yaitu suatu enzim otak yang bekerja menginaktifasi noradrenalin dan serotonin yang berperan dalam perubahan mood dan kejadian depresi. 2. Faktor demografi yaitu umur dan paritas. 3. Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan. 4. Latar belakang psikososial ibu, seperti; tingkat pendidikan, status perkawinan, kehamilan yang tidak diinginkan, riwayat gangguan kejiwaan sebelumnya, sosial ekonomi serta keadekuatan dukungan sosial dari lingkungannya (suami, keluarga dan teman). 5. I.



Takut kehilangan bayinya atau kecewa dengan bayinya.



Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo, 2008: -



Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya



-



Keadaan umum: TTV, selera makan dll



-



Payudara: air susu, putting



-



Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum



-



Sekres yang keluar atau lochea



-



Keadaan alat kandungan\



Pemeriksaan penunjang post partum menurut Manjoer arif dkk, 2001



J.



-



Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum



-



Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.



PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan Medis a. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan) b. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri



c. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang senam nifas. d. Hari ke-2 : mulai latihan duduk e. Hari ke-3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan. ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Identitas pasien 2. Keluhan Utama Sakit perut, perdarahan, nyeri pada luka jahitan, takut bergerak 3. Riwayat Kehamilan Umur kehamilan serta riwayat penyakit menyetai 4. Riwayat Persalinan -



Tempat persalinan



-



Normal atau terdapat komplikasi



-



Keadaan bayi



-



Keadaan ibu



5. Riwayat Nifas Yang Lalu -



Pengeluaran ASI lancar / tidak



-



BB bayi



-



Riwayat ber KB / tidak



6. Pemeriksaan Fisik -



Keadaan umum pasien



-



Abdomen



-



Saluran cerna



-



Alat kemih



-



Lochea



-



Vagina



-



Perinium dan rectum



-



Ekstremitas



-



Kemampuan perawatan diri



7. Pemeriksaan psikososial -



Respon dan persepsi keluarga



-



Status psikologis ayah, respon keluarga terhadap bayi



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan,kontraksi uterus, distensi abdomen,luka episiotomy 2. Ketidakefektifan proses menyusui berhubungan dengan, belum berpengalaman menyusui,pembengkakan payudara,lecet putting susu,kurangnya produksi ASI. 3. Gangguan



eliminasi BAK berhubungan dengan distensi kandung kemih,



perubahan-perubahan jumlah / frekuensi berkemih. no



Diagnosa



yang



1



muncul Nyeri berhubungan dengan Setelah terputusnya



uterus, klien



teratasi



ulang



skala 1.mengidentifikasi



nyeri



kebutuhan



dan



intervensi yang tepat 2. Anjurkan ibu agar 2.untuk mengalihkan



- Klien secara verbal menyatakan



menggunakan teknik perhatian



nyeri relaksasi dan distraksi



berkurang. -



rasional



dengan



abdomen,luka kriteria hasil :



episiotomi



intervensi



dilakukan 1.kaji



kontinuitas tondakan 2x24 jam nyeri



jaringan,kontraksi distensi



akan Tujuan dan kriteria hasil



rasa nyeri



Klien



yang



3.Mengurangi



secara 3.



Anjurkan



khusus intervensi untuk untuk mengatasi



nyeri



dan



dirasakan



mampu



menerapkan



rasa



ibu



klien tekanan



pada



berambulasi perineum.



perlahan-lahan



4.



terutama saat duduk.



sirkulasi



4.berikan



meningkatkan pada



konpres perineum



hangat



5.



melonggarkan



5.kolaborasi



system saraf perifer



pemberian analgetik



sehingga rasa nyeri berkurang



2



Ketidakefektifan menyusui



proses Setelah



dilakukan 1.Kaji ulang tingkat 1.membantu



berhubungan tindakan



dengan,



belum diharapkan



berpengalaman



mencapai



menyusui,pembengkakan



menyusui



payudara,lecet susu,kurangnya ASI



2x24



jam pengetahuan



ibu



dapat pengalaman



kepuasan tentang



dan mengidentifikasi ibu kebutuhan saat ini



menyusui agar



sebelumnya



2. posisi yang tepat



mengungkapkan 2.Demonstransikan



proses situasi menyusui, dan



memberikan



intervensi yang tepat



putting dengan kriteria hasil : produksi ibu



dalam



tinjau



biasanya mencegah



ulang luka/pecah



bayi mendapat ASI yang teknik menyusui



putting



yang dapat merusak



cukup.



dan mengganggu. 3.



Anjurkan



ibu 3.agar



kelembapan



mengeringkan puting pada payudara tetap setelah menyusui



dalam batas normal. 4.agar bendungan air



4.Ajarkan ibu untuk susu



tidak



terjadi



melakukan perawatan dan payudara 1x sehari



dapat



memperlancar pengeluaranasi.



5.



Anjurkan



ibu 5.makanan



bergizi



makan makanan yang membantu produksi bergizi



3



Gangguan eliminasi BAK Setelah berhubungan



dilakukan 1.Kaji



dengan tindakan



2x24



distensi kandung kemih, diharapkan perubahan-perubahan jumlah



/



ibu



mengalami



jam cairan



catat 1.mengetahui



masuk



dan balance



gangguan



dapat



cairan



pasien



sehingga



diintervensi dengan 2.Anjurkan berkamih tepat



Dengan kriteria hasil : Ibu



dan



tidak keluar tiap 24 jam.



frekuensi eliminasi (BAK)



berkemih.



asi yang baik



6-8 jam post partum.



berkemih



2. melatih otot-otot perkemihan



sendiri dalam 6-8 jam



3.



Berikan



teknik 3. agar kencing yang



post partum tidak merasa



merangsang



tidak dapat keluar,



sakit saat BAK,



berkemih



seperti bisa



rendam



duduk, sehingga tidak ada



jumlah



urine



1,5-2 alirkan air keran.



dikeluarkan



retensi.



liter/hari.



IMPLEMENTASI No/tgl 1



Diagnosa Nyeri berhubungan dengan terputusnya



-



implementasi mengkaji ulang skala nyeri



kontinuitas jaringan,kontraksi uterus,



-



menganjurkan



ibu



agar



distensi abdomen,luka episiotomi



menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri -



menganjurkan



klien



untuk



berambulasi



perlahan-lahan



terutama saat duduk. -



memberikan konpres hangat



-



berkolaborasi



pemberian



analgetik 2



Ketidakefektifan proses menyusui



-



mengkaji



ulang



tingkat



berhubungan dengan, belum



pengetahuan dan pengalaman ibu



berpengalaman



tentang menyusui sebelumnya



menyusui,pembengkakan



-



payudara,lecet putting susu,kurangnya



mendemonstransikan dan tinjau ulang teknik menyusui



produksi ASI



-



menganjurkan ibu mengeringkan puting setelah menyusui



-



mengajarkan



ibu



untuk



melakukan perawatan payudara 1x sehari -



menganjurkan



ibu



makan



makanan yang bergizi



3



Gangguan eliminasi BAK berhubungan dengan



distensi



kandung



perubahan-perubahan



-



kemih,



jumlah



/



mengkaji dan catat cairan masuk dan keluar tiap 24 jam.



-



frekuensi berkemih.



menganjurkan berkamih 6-8 jam post partum.



-



memberikan teknik merangsang berkemih seperti rendam duduk, alirkan air keran.



EVALUASI



Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dievaluasi setiap selesai melakukan perasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acauan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien



LAPORANN PENDAHULUAN BAYI BARU LAHIR (BBL)



A. KONSEP DASAR 1. Pengertian Bayi Baru Lahir (Neonatus) adalah bayi yang baru lahir sampai usia 4 minggu dan lahir dari umur kelahiran 37 minggu sampai 42 minggu dengan berat lahir 2.5000 gram ( Sugiyarti,2000) Bayi Baru Lahir



adalah hasil konsepsi yang baru lahir



dari rahim



seorang wanita melalui jalan lahir normal atau dengan alat tertentu sampai umur satu bulan (FKUI,1999). Asuhan segera bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut selama jam pertama setelah kelahiran sebagian besar bayi baru lahir akan menunjukkan usaha napas pernapasan spontan dengan sedikit bantuan atau gangguan (prawiroharjo, S, 2002). Jadi asuhan keperawatan pada bayi baru lahir adalah asuhan keperawatan yang diberikan pada bayi yang baru mengalami proses kelahiran dan harus menyesuaikan diri dari kehidupan intra uteri kekehidupan ekstra uteri hingga mencapai usia 37-42 minggu dan dengan berat 2.500-4.000 gram.



2. Ciri-ciri Bayi Baru Lahir (Keilly P, 2002) 1) Berat Badan 2.500 – 4.000 gram 2) Panjang Badan 48 – 52 gram 3) Lingkar dada 30 38 cm 4) Lingkar kepala 33 – 35 cm 5) GDS 45 g/dl – 130 g/dl 6) Bunyi jantung dalam menit pertama - tama ± 180 x/menit lalu menurun 120 – 140 x/menit 7) Pernafasan pada menit –menit pertama ± 140 x/menit 8) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup dan diliputi vernik caseosa 9) Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna 10) Kuku agak panjang dan lemas 11) Genetalia perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora untuk laki-laki testis sudah menurun



12) Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik 13) Graps reflek baik, bila diletakan suatu benda diatas tangan bayi akan menggenggam 14) Reflek moro sudah baik, urin dan mekoneum akan keluar dalam 24 jam pertama, mekoneum hitam kecoklatan. 3. Adaftasi Fisiologi Bayi Baru Lahir Pada bayi baru lahir (BBL) terjadi perubahan fungsi organ yang meliputi :



1) Sistem pernapasan Selama dalam uterus janin mendapat oksigen dari pertukaran melalui plasenta. Setelah bayi lahir pertukaran gas terjadi pada paru-paru (setelah tali pusat dipotong). Rangsangan untuk gerakan pernapasan pertama ialah akibat adanya tekanan mekanis pada toraks sewaktu melalui jalan lahir, penurunan tekanan oksigen dan peningkatan karbondioksida merangsang kemoreseptor pada sinus karotis. Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli adanya surfaktan adalah menarik nafas, mengeluarkan dengan menjerit sehingga oksigen tertahan di dalam. Fungsi surfaktan untuk mempertahankan ketegangan alveoli. Masa alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku. Pernapasan pada neonatus biasanya pernapasan diafragma dan abdominal. Sedangkan respirasi beberapa saat setelah kelahiran yaitu 30-60 x/menit.



2) Sistem cardiovaskuler Di dalam rahim darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi berasal dari plasenta masuk ke dalam tubuh janin melalui vena umbilikalis, sebagian besar masuk ke vena kava inferior melalui duktus dan vena sasaranti, darah dari selsel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa pembakaran dan sebagian akan dialirkan ke plasenta melalui arteri umbilikalis, demikian seterusnya. Ketika janin dilahirkan segera, bayi menghirup dan menangis kuat, dengan demikian paru-paru akan berkembang, tekanan paru-paru mengecil dan darah mengalir ke paru-paru, dengan demikian foramen ovale, duktus arterious dan duktus venosus menutup. Arteri umbilikalis, vena umbilikalis dan arteri hepatika menjadi ligamen.



3) Sistem hematopoiesis Volume darah bayi baru lahir bervariasi dari 80-110 ml/kg selama hari pertama dan meningkat dua kali lipat pada akhir tahun pertama. Nilai ratarata hemoglobin dan sel darah merah lebih tinggi dari nilai normal orang dewasa.



Hb bayi baru lahir 14,5 – 22,5 gr/dl, Ht 44 – 72%, SDM 5 – 7,5 juta/mm3 dan Leukosit sekitar 18000/mm3. Darah bayi baru lahir mengandung sekitar 80% Hb janin. Presentasi Hb janin menurun sampai 55% pada minggu kelima dan 5% pada minggu ke 20. 4) Sistem Pencernaan Pada kehamilan 4 bulan, pencernaan telah cukup terbentuk dan janin telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak. Absorpsi air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh saluran pencernaan, janin minum air ketuban dapat dibuktikan dengan adanya mekonium (zat yang berwarna hitam kehijauan). Mekonium merupakan tinja pertama yang biasanya dikeluarkan dalam 24 jam pertama. 5) Hepar Hepar janin pada kehamilan 4 bulan mempunyai peranan dalam metabolisme hidrat arang, dan glikogen mulai disimpan di dalam hepar, setelah bayi lahir simpanan glikogen cepat terpakai, vitamin A dan D juga sudah disimpan dalam hepar. Fungsi hepar janin dalam kandungan segera setelah lahir dalam keadaan imatur (belum matang). Hal ini dibuktikan dengan ketidakseimbangan hepar untuk meniadakan bekas penghancuran darah dari peredaran darah. Enzim hepar belum aktif benar pada neonatus, misalnya enzim UDPGT (Uridin Disfosfat Glukoronide Transferase) dan enzim GGFD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrogerase) yang berfungsi dalam sintesis bilirubin sering kurang sehingga neonatus memperlihatkan gejala ikterus fisiologis. 6) Metabolisme Pada jam-jam pertama energi didapat dari pembakaran karbohidrat dan pada hari kedua energi berasal dari pembakaran lemak. Energi tambahan yang diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari hasil metabolisme lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai 120 mg/100 ml.



7) Sistem termogenik



Pada neonatus apabila mengalami hipotermi, bayi mengadakan penyesuaian suhu terutama dengan NST (Non Sheviring Thermogenesis) yaitu dengan pembakaran “Brown Fat” (lemak coklat) yang memberikan lebih banyak energi daripada lemak biasa. Cara penghilangan tubuh dapat melalui konveksi aliran panas mengalir dari permukaan tubuh ke udara sekeliling yang lebih dingin. Radiasi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin tanpa kontak secara langsung. Evaporasi yaitu perubahan cairan menjadi uap seperti yang terjadi jika air keluar dari paru-paru dan kulit sebagai uap dan konduksi yaitu kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin dengan kontak secara langsung. 8) Kelenjar endokrin Selama dalam uterus fetus mendapatkan hormon dari ibu, pada waktu bayi baru lahir kadang-kadang hormon tersebut masih berfungsi misalkan pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai haid perempuan. Kelenjar tiroid sudah terbentuk sempurna sewaktu lahir dan mulai berfungsi sejak beberapa bulan sebelum lahir. 9) Keseimbangan air dan ginjal Tubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar natrium relatif lebih besar daripada kalium. Hal ini menandakan bahwa ruangan ekstraseluler luas. Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron matur belum sebanyak orang dewasa dan ada ketidakseimbangan antara luas permukaan glomerulus dan volume tubulus proksimal, renal blood flow (aliran darah ginjal) pada neonatus relatif kurang bila dibandingkan dengan orang dewasa. 10) Susunan saraf Jika janin pada kehamilan sepuluh minggu dilahirkan hidup maka dapat dilihat bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan spontan. Gerakan menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan empat bulan. Sedangkan gerakan menghisap baru terjadi pada kehamilan enam bulan. Pada triwulan terakhir hubungan antara saraf dan fungsi otot-otot menjadi lebih sempurna. Sehingga janin yang dilahirkan diatas 32 minggu dapat hidup diluar kandungan. Pada kehamilan 7 bulan maka janin amat sensitif terhadap cahaya.



11) Sistem imunitas Pada sistem imunologi Ig gamma A telah dapat dibentuk pada kehamilan 2 bulan dan baru banyak ditemukan segera sesudah bayi dilahirkan. Khususnya pada traktus respiratoris kelenjar liur sesuai dengan bakteri dapat alat pencernaan, imunoglobolin G dibentuk banyak dalam bulan kedua setelah bayi dilahirkan. Ig A, Ig D dan Ig E diproduksi secara lebih bertahap dan kadar maksimum tidak dicapai sampai pada masa kanak-kanak dini. Bayi yang menyusui mendapat kekebalan pasif dari kolostrum dan ASI. 12) Sistem integumen Stuktur kulit bayi sudah terbentuk dari sejak lahir, tetapi masih belum matang. Epidermis dan dermis tidak terikat dengan baik dan sangat tipis. Vernik kaseosa juga berfungsi sebagai lapisan pelindung kulit. Kulit bayi sangat sensitif dan dapat rusak dengan mudah. Bayi baru lahir yang cukup bulan memiliki kulit kemerahan yang akan memucat menjadi normal beberapa jam setelah kelahiran. Kulit sering terlihat bercak terutama sekitar ektremitas. Tangan dan kaki sedikit sianotik (Akrosianotik). Ini disebabkan oleh ketidakstabilan vosomotor. Stasis kapiler dan kadar hemoglobin yang tinggi. Keadaan ini normal, bersifat sementara dan bertahan selama 7-10 hari. Terutama jika terpajan pada udara dingin. 13) Sistem skelet Arah pertumbuhan sefalokaudal terbukti pada pertumbuhan tubuh secara keseluruhan. Kepala bayi cukup bulan berukuran seperempat panjang tubuh. Lengan sedikit lebih panjang daripada tungkai. Wajah relatif kecil terhadap ukuran tengkorak yang jika dibandingkan lebih besar dan berat. Ukuran dan bentuk kranium dapat mengalami distorsi akibat molase. Pada bayi baru lahir lutut saling berjauhan saat kaki diluruskan dan tumit disatukan sehingga tungkai bawah terlihat agak melengkung. Saat baru lahir tidak terlihat lengkungan pada telapak kaki. Ekstremitas harys simetris, terdapat kuku jari tangan dan kaki, garis-garis telapak tangan dan sudah terlihat pada bayi cukup bulan. 14) Sistem neuromuskuler Reflek bayi baru lahir diantaranya : a. Reflek pada Mata  Berkedip atau Refleks korneal



 Reflek Pupil  Mata boneka b. Reflek pada Hidung  Bersin  Glabela : ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara dua alis mata) menyebabkan mata menutup dengan rapat. c. Reflek pada mulut dan Tenggorokkan  Menghisap  Muntah  Rooting Menyentuh atau menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan bayi membalikan kepala ke arah sisi tersebut dan mulai menghadap: harus hilang kira-kira pada usia 3-4 bulan, tetapi dapat menetap selama 12 bulan.  Ekstrusi Bila lidah disentuh atau ditekan, bayi berespon dengan mendorongnya keluar: harus menghilang pada usia 4 bulan.  Menguap  Batuk d. Reflek pada Ekstremitas  Menggenggam  Babinski  Klonus, Pergelangan kaki : Dorsofleksi telapak kaki yang cepat ketika menopang lutut pada posisi fleksi parsial mengakibatkan munculnya satu sampai dua gerakan oskilasi (denyut). Akhirnya tidak boleh ada denyut yang teraba.  Refleks pada Massa/Moro  Startle : Suara keras yang tiba-tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi siku: tangan tetap tergenggam: harus hilang pada usia 4 bulan.



4. Pathway PROSES PERSALIAN NORMAL



Kepala bayi melewati



Perubahan suhu tubuh dari



Pemotongan tali pusat



Adaptasi psikologis ibu jalan lahir



suhu intra uterin yang stabil (35-37 o C)



Perubahan peran Adanya luka terbuka Banyaknya cairan



Suhu ruangan



Cemas Amnion di jalan lahir Kontaminasi pada luka Koordinasi reflek menelan



Penghilangan suhu tubuh



Sekresi oksitosin Menghisap



belum



sempurna



(konveksi,



radiasi,



evaporasi)



terhambat Resti infeksi Akumulasi cairan amnion



Perubahan drastis suhu tubuh



Pressure the ejection Pada jalan napas



of



breast feeding Bersihan jalan napas



Proses adaptasi



Ineffective breast feeding Tidak efektif Resti hipothermi Resti gangguan pemenuhan Kebut uhan nutrisi Peningkatan insisible water loss (IWL)



Resti kekurangan volume cairan



5. Pemantauan Bayi Baru Lahir Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui aktivitas bayi normal atau tidak dan diidentifikasi, masalah kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan penolong persalinan serta tindak lanjut petugas keperawatan. a.



2 jam pertama sesudah kelahiran Hal-hal yang dinilai waktu pemantauan bayi pada jam pertama sesudah lahir meliputi : 



Kemampuan menghisap lemah atau kuat  Bayi tampak aktif atau lunglai  BAyi kemeraqhan atau biru b.



Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayinya Penolong persalinan melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap ada tidaknya kesehatan yang memerlukan tindak lanjut, seperti :  Gangguan pernafasan  Hipotermia  Infeksi  Cacat bawaan dan trauma lahir



6.



Penatalaksanaan Medis 1) Tes diagnostik a. Jumlah sel darah putih (SDP) : 18000/mm3, neutrofil meningkat sampai 23.000-24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis). b. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan).



2) Tes diagnostik c. Jumlah sel darah putih (SDP) : 18000/mm3, neutrofil meningkat sampai 23.000-24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis). d. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia atau hemolisis berlebihan). e. Hematokrit (Ht) 43-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau hemoragi prenatal/perinatal). f. Bilirubin total : 6mg/dl pada hari pertama kehidupan, lebih besar 8mg/dl 1-2 hari dan 12mg/dl pada 3-5 hari. g. Golongan darah dan RH. h. (Marllyn. E, Doenges, 2001). 3) Terapi a. Non Farmakologi  Pengukuran nilai APGAR Score (pada menit pertama dan menit kelima setelah dilahirkan)  Kontrol suhu, suhu rektal sekali kemudian suhu aksila  Penimbangan BB setiap hari  Jadwal menyusui  Higiene dan perawatan tali pusat b. Farmakologi  Suction dan oksigen  Vitamin K  Perawatan mata (obat mata entromisin 0,5% atau tetrasimin 1%, perak nitral atau neosporin)  Vaksinasi hepatitis B Vaksinasi hepatitis B direkomendasikan untuk semua bayi. Tempat yang biasa dipakai untuk menyuntikkan obat ini pada bayi baru lahir adalah muskulus vastus lateralis. (Bobak, M Irene, 2005)



B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1. Kebutuhan Oksigenasi Pada proses persalinan ketika kepala melewati jalan lahir, banyak cairan amnion yang masuk kesaluran napas, reflek menghisap dan menelan belum sempurna, terjadi akumulasi secret pada jalan napas mengakibatkan bersihan jalan napas dan pola napas tidak efektif. 2. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit Peningkatan pengeluaran cairan melalui insisible loss (IWL) dan reflek menghisap dan menelan belum sempurna merupakan resiko tinggi terhadap gangguan pemenuhan kebutuhan cairan. 3. Kebutuhan Sirkulasi Adaptasi terhadap perubahan suhu tubuh dari suhu intra uterin yang stabil ke suhu ruangan dan adanya pengeluaran suhu tubuh melalui proses konveksi, radiasi dan evaporasi merupakan faktor resiko tinggi terjadinya hipothermi. 4. Kebutuhan Nutrisi Reflek menghisap dan menelan yang belum sempurna, merupakan faktor resiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh . 5. Kebutuhan Rasa Aman Adanya luka pemotongan tali pusat yang belum kering merupakan faktor resiko tinggi terjadinya infeksi. C. ASUHAN KEPERAWATAN 1.



Pengkajian 1) Aktivitas/Istirahat



Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, bayi tampak semi koma saat tidur, meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat, tidur sehari rata-rata 20 jam.



2) Pernapasan dan peredaran darah Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir, untuk menilai status kesehatan bayi dalam kaitannya dengan pernapasan dan peredaran darah dapat digunakan metode APGAR Score. Namun secara praktis dapat dilihat dari frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta wajah, ekstremitas dan seluruh tubuh, frekwensi denyut jantung bayi normal berkisar antara 120-140 kali/menit (12 jam pertama setelah kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-100 kali/menit (tidur) sampai 180 kali/menit (menangis). Pernapasan bayi normal berkisar antara 30-60 kali/menit warna ekstremitas, wajah dan seluruh tubuh bayi adalah kemerahan. Tekanan darah sistolik bayi baru lahir 78 dan tekanan diastolik rata-rata 42, tekanan darah berbeda dari hari ke hari selama bulan pertama kelahiran. Tekanan darah sistolik bayi sering menurun (sekitar 15 mmHg) selama satu jam pertama setelah lahir. Menangis dan bergerak biasanya menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik.



3) Suhu Tubuh Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,50C-370C. Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila atau pada rektal. 4) Kulit Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus, lembut dan padat dengan sedikit pengelupasan, terutama pada telapak tangan, kaki dan selangkangan. Kulit biasanya dilapisi dengan zat lemak berwara putih kekuningan terutama di daerah lipatan dan bahu yang disebut verniks kaseosa. 5) Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainan bentuk, kelainan jumlah atau tidak sama sekali pada semua anggota tubuh dari ujung rambut sampai ujung kaki juga lubang anus (rektal) dan jenis kelamin. 6) Tali Pusat Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena umbilikalis. Keadaan tali pusat harus kering, tidak ada perdarahan, tidak ada kemerahan disekitarnya. 7) Refleks Beberapa refleks yang terdapat pada bayi : a. Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan yang mengagetkan akan terjadi refleks lengan dan tangan terbuka.



b. Refleks menggenggam (palmer graps). Bila telapak tangan dirangsang akan memberi reaksi seperti menggenggam. Plantar graps, bila telapak kaki dirangsang akan memberi reaksi. c. Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan pada bidang datang atau diangkat akan bergerak seperti berjalan. d. Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akan menoleh kepalanya ke sisi yang disentuh itu mencari puting susu. e. Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu ke dalam mulut bayi akan membuat gerakan menghisap. 8) Berat Badan Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan fisiologis. Namun harus waspada jangan sampai melampaui 10% dari berat badan lahir. Berat badan lahir normal adalah 2500 sampai 4000 gram. 9) Mekonium Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kental berwarna gelap hitam kehijauan dan lengket. Mekonium akan mulai keluar dalam 24 jam pertama. 10) Antropometri Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan atas dan panjang badan dengan menggunakan pita pengukur. Lingkar kepala fronto-occipitalis 34cm, suboksipito-bregmantika 32cm, mento occipitalis 35cm. Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan atas normal 10-11 cm. Panjang badan normal 48-50 cm. 11) Seksualitas Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau edema, tanda vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma) atau rabas berdarah sedikit mungkin ada. Genetalia pria ; Testis turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis biasa terjadi. 2.



Diagnosa keperawatan yang sering muncul 1) Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan refleks hisap tidak adekuat. 2) Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan adaptasi dengan lingkungan luar rahim, keterbatasan jumlah lemak.



3) Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (pemotongan tali pusat), tali pusat masih basah. 4) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya air (IWL), keterbatasan masukan cairan.



INTERVENSI KEPERAWATAN no



Diagnosa yang akan



Tujuan dan kriteria hasil



Intervensi



rasional



muncul 1.



Risiko



tinggi Setelah dilakukan keperawatan 1. Pantau intake dan 1.



perubahan



nutrisi dalam



kurang kebutuhan



waktu



Pada



janin



3x24



jam, out put cairan cukup bulan dari perubahan nutrisi tidak terjdi 2. Kaji payudara ibu mengandung (80dengan kriteria hasil :



tubuh



berhubungan dengan



tentang



-



Penurunan BB tidak lebih dari 10% BB



refleks hisap tidak



lahir.



adekuat.



kondisi 100 ml). Masukan



putting



cairan



3. Lakukan breast untuk care pada ibu secara metabolisme teratur



-



Intake



adekuat



dan



output



makanan seimbang.



tubuh yang tinggi



4.



Lakukan 2. Kondisi puting



pemberian



makan ibu



sangat



oral awal dengan 5- menentukan -



Tidak ada tanda-tanda hipoglikemi.



15



ml



air



kemudian



steril dalam



dextrosa menyusui, kondisi



dan PASI



puting



5.Intruksikan cara



proses inverted



ibu menggangu proses



dan



posisi laktasi



menyusui yang tepat 3. secara mandiri



Perawatan



breast care untuk



6.Instruksikan pada melancarkan dan ibu



agar merangsang



mengkonsumsi susu produksi air susu ibu menyusui 7.



Pantau



konsentrasi,



pada



ibu



warna, menyusui dan 4.



Pemberian



frekuensi berkemih



makan



awal



membantu memenuhi kebutuhan kalori dan



cairan,



khususnya



pada



bayi



yang



menggunakan 100-120



kal/kg



dari BB setiap 24 jam 5. Cara dan posisi ibu



dalam



menyusui



sangat



mempengaruhi proses



laktasi,



sehingga laktasi



proses harus



dilakukan dengan benar 6.



Untuk



meningkatkan produksi susu ibu sehingga laktasi



proses menjadi



adekuat 7.



Kehilangan



cairan



dan



kurangnya masukan dengan



oral cepat



menghabiskan cairan ekstraseluler dan mengakibatkan penurunan haluaran urin 2



Resiko



tinggi Setelah dilakukan tindakan perubahan suhu keperawatan selama 3x24 jam perubahan suhu tubuh tidak tubuh berhubungan terjadi. dengan adaptasi Kriteria hasil : - Suhu tubuh normal 36dengan lingkungan 370 C. luar rahim, - Bebas dari tanda-tanda keterbatasan jumlah strees, dingin, tidak ada lemak. tremor, sianosis dan pucat.



1. Pertahankan suhu 1. Dalam respon lingkungan zona



dalam terhadap



suhu



termoneural lingkungan



yang



yag



ditetapkan rendah,



bayi



dengan



cukup



mempertimbangkan



meningkatkan



berat



bulan



badan suhu



neonatus,



tubuhnya



usia dengan menangis



gestasi



atau



2. Pantau aksila bayi meningkatkan kulit, suhu timpatik aktivitas motorik dan



lingkungan karena



banyak



sedikitnya setiap 30- mengkonsumsi 60 mnt 3.



Kaji



oksigen frekuensi 2. Stabilisasi suhu



pernapasan



mungkin



tidak



perhatikan takipnea terjadi sampai 8(frekuensi > 60/mnt) 4.



Tunda



12



mandi lahir



jam



setelah



kecepatan



pertama sampai suhu konsumsi oksigen 36,50 C



dan metabolisme



5. Mandikan bayi minimal bila suhu dengan cepat untuk kulit menjaga agar bayi dipertahankan tidak kedinginan



diatas 36,50 C



6. Perhatikan tanda- 3. Bayi menjadi



tanda



dehidrasi takipnea



(turgor kulit buruk, respon



dalam terhadap



pelambatan



peningkatan



berkemih,



kebutuhan



membrane



mukosa oksigen



yang



kering )



dihubungkan



7.Lakukan



dengan



pemberian oral dini



stres



makn dingin 4.



Membantu



mencegah kehilangan panas lanjut



karena



evaporasi 5.



Mengurangi



kemingkinan kehilangan panas melalui evaporasi dan konveksi dan membantu menghemat energi 6.



Hilangnya



panas



terjadi



melalui vasodilatasi perifer



dan



melalui augmentasi pendinginan dengan evaporasi dan



penigkatan



kehilangan kast mata



air



7.Untuk peningkatan 10 C (1,8



F)



suhu



tubuh, metabolisme dan kebutuhan cairan meningkat



kira-



kira



10%.



Kegagalan menggantikan kehilangan cairan selanjutnya memperberat status dehidrasi 3



Resiko tinggi terjadi Setelah dilakukan tindakan infeksi berhubungan keperawatan selama 3x24 jam infeksi pada tali pusat tidak dengan trauma terjadi. Kriteria hasil : jaringan - Bebas dari tanda-tanda (pemotongan tali infeksi. pusat) tali pusat - TTV normal : S : 36masih basah 370C, N :70100x/menit, RR : 4060x/menit -



Tali pusat mongering



1. Observasi tanda- 1. tanda infeksi



adanya



2.



Pertahankan infeksi



teknik



septic



dan 2.



aseptic. 3.



Resiko kekurangan



indikasi



Melindungi



bayi dari resiko Lakukan infeksi



perawatan tali pusat nosokomial setiap hari setelah 3. Potensial entri mandi



satu



kali organisme



perhari. 4.



kedalam tubuh



Observasi



tali 4.



Deteksi



pusat



dan



area terhadap



sekitar



kulit



dari penyebaran



tanda-tanda infeksi. 4



Mengetahui



dini



infeksi



tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan 1. memantau volume perawatan selama 3x24 jam intake sesuai jadwal keefektifan aturan kekurangan volume cairan



cairan



berhubungan tidak terjadi. 2. Monitor intake dengan hilangnya air Kriteria hasil : dan output - Bayi tidak (IWL), keterbatasan 3. Berikan infuse menunjukkan tandamasukan cairan. sesuai program tanda dehidrasi yang 4. Kaji tanda-tanda ditandai dengan output dehidrasi, membran kurang dari 1mukosa, ubun-ubun, 3ml/kg/jam. turgor kulit, mata - Membran mukosa 5.Monitor normal. temperatur setiap 2 - Ubun-ubun tidak jam cekung. -



Temperature batas normal.



dalam



terapeutik 2.mengidentifikasi keseimbangan antara



perkiraan



pemasukan



dan



kebutuhan cairan 3.ketentuan dukungan



cairan



didasarkan



pada



perkiraan kebutuhan bayi. 4.deteksi



dini



terhadap keadaan kekuranga cairan tubuh 5.peningkatan suhu



tubuh



merupakan faktor resiko meningkatnya pengeluaran cairan



tubuh



melalui mekanisme konveksi, radiasi dan evaporasi.



IMPLEMENTASI No/tgl



Diagnosa



Implementasi - Memantau intake dan



out put cairan -



mengkaji payudara ibu tentang kondisi putting



-



melakukan breast care pada ibu secara teratur



-



melakukan makan



pemberian oral



awal



dengan 5-15 ml air steril



kemudian



dextrosa dan PASI -



mengintruksikan cara



dan



ibu posisi



menyusui yang tepat secara mandiri -



menginstruksikan pada ibu



agar



mengkonsumsi susu ibu menyusui -



memantau



warna,



konsentrasi,



dan



frekuensi berkemih -



mempertahankan suhu lingkungan dalam zona termoneural



yang



ditetapkan



dengan



mempertimbangkan berat badan neonatus, usia gestasi -



memantau aksila bayi kulit, suhu timpatik dan lingkungan



sedikitnya



setiap 30-60 mnt



-



mengkaji



frekuensi



pernapasan perhatikan takipnea (frekuensi > 60/mnt) -



menunda



mandi



pertama sampai suhu 36,50 C -



memandikan dengan



bayi



cepat



untuk



menjaga agar bayi tidak kedinginan -



memperhatikan tandatanda dehidrasi (turgor kulit buruk, pelambatan berkemih,



membrane



mukosa kering ) -



melakukan



pemberian



makn oral dini -



mengobservasi



tanda-



tanda infeksi -



mempertahankan teknik septic dan aseptic.



-



melakukan



perawatan



tali pusat setiap hari setelah mandi satu kali perhari. -



Mengobservasi



tali



pusat dan area sekitar kulit dari tanda-tanda infeksi. -



memertahankan intake



sesuai jadwal -



memonitor intake dan output



-



memberikan



infuse



sesuai program -



mengkaji



tanda-tanda



dehidrasi,



membran



mukosa,



ubun-ubun,



turgor kulit, mata -



memonitor temperatur setiap 2 jam



DAFTAR PUSTAKA Manuaba. (2001).Kapita selekta penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC. Haen Forer. (1999). Perawatan Maternitas Edisi 2: Jakarta: EGC. Donges, RE.(2001). Rencana Perawatan Maternal / Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC. Departemen Kesehatan RI. 2007. Pedoman Pelayanan Antenatal. http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/bitstream//123456789/768/4/BK2007-G59.pdf. Diakses tanggal 18 Juni 2012. Pukul 18.37 WIB.



George Andriaanz. 2008. Asuhan Antenatal. http://www.pkmionline.com/download/ASUHAN%20-ANTENATAL.pdf. Diakses tanggal 17 November 2010. Pukul 18.14 WIB. Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Diterjemahkan oleh: Widyawati, dkk. Jakarta. EGC. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22463/4/Chapter%20II.pdf. Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing



Medis &



Bobak, Lowdermik, Jansen. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Jakarta. 2004



EGC,



Barbara R, Staright, Keperawatan Ibu Bayi  Baru Lahir. Edisi 3 Jakarta EGC



2004



Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifikasi.



Jakarta :



Ibrahim, Cristina, s.Dra, 1996, Perawatan kebidanan jilid II, Bratara, Jakarta Obstetri Fisiologi, Bandung, 1983, UNPAD Suryana, Dra. Keperawatan Anak untuk Siswa SPK, 1996, Jakarta, EGC Saifudin, Abdul Bahri, Prof, Dr, SPOG, MPH, 2000, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta, Yayasan bina Pustaka Sarwono Syahlan, Dr. SKM, 1993. Asuhan Kebidanan pada anak dalam konteks keluarga, Jakarta: Depkes