8 0 117 KB
CMKIA-1
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MONI Alamat: Desa Woloara, Kecamatan Kelimutu No.Telpon: 082145054981 E-mail: [email protected]
REKAM MEDIS RUANG NIFAS NOMOR REKAM MEDIS
PENGKAJIAN AWAL PADA BAYI BARU LAHIR DI RUANG RAWAT NIFAS BIODATA TANGGAL PENGAMBILAN DATA :
Petugas (NAMA DAN PARAF) : DATA BAYI BARU LAHIR
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
NAMA
:
UMUR/ TTL AGAMA SUKU BANGSA PENDIDIKAN
: : : :
PEKERJAAN ALAMAT KANTOR
: :
ALAMAT RUMAH NO.TELP
: :
NO. KIS (JIKA ADA)
:
IBU HAMIL
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
NAMA
:
UMUR/ TTL
:
AGAMA SUKU BANGSA PENDIDIKAN
: : :
PEKERJAAN ALAMAT KANTOR
: :
ALAMAT RUMAH NO.TELP
: :
NO. KIS (JIKA ADA)
:
SUAMI
I. ANAMNESIS:
Keluhan Utama Riwayat Perjalanan Penyakit ●
●
:
:
RIWAYAT IBU ● RIWAYAT PENYAKIT PADA IBU : …............................................................................................................................................................ ● ●
RIWAYAT HPHT IBU : RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG : G
TAKSIRAN PERSALINAN :
●
RIWAYAT PENGOBATAN : …......................................................................................................................................................................
P A
RIWAYAT PERSALINAN Persalinan : Normal/ Lainnya….......................... Fetal distress : Tidak/Ya, Ketuban hijau/DJJ < 100 x/ DJJ >160x
PENGKAJIAN AWAL BAYI BARU LAHIR DI RUANG NIFAS II. DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN UMUM
: :
Keadaan Umum : Kesadaran : Alert/Verbal/Pain/Unresponsiveness
Tekanan Darah
: :
RR
Nadi
Tangis
:
Kuat/Merintih
Lingkar Kepala
:
Lingkar dada
Gerakan
:
Aktif/Lemas
LILA
:
Panjang Badan :
BB:
Suhu
PEMERIKSAAN FISIK 1. Kepala 2.
3.
:
Normal / Asimetris/ Lainnya…................................................
Rambut : ● Penyebaran pertumbuhan
:
● Keadaan Rambut
:
Wajah
Rata/ Tidak ● Warna rambut : Hitam/Merah/Beruban/Memakai cat rambut Normal/ Rontok/ Bercabang/ Kusam/ Lainnya….........
:
● Struktur wajah: simetris/tidak
● Warna kulit wajah : pucat/kemerahan/kebiruan
● Edema/Muka sembab: Tidak/ Ada, sejak…....................... 4. Mata : Simetris/Asimetris ● Konjungtiva : Kemerahan/Pucat ● Sklera : Normal/Ikterik ● Sekret: Tidak/Ada,
● Lainnya….........
● Benjolan : Tidak/Ada, ukuran…..............sejak…................. ● Edema periorbita : Tidak/Ada ● Lainnya, …................................................. : Normal/ Tidak, Sebutkan …................... 10. Abdomen
5. Hidung : Normal/ Tidak, Sebutkan…............. ● Bentuk : Simetris/ Tidak simetris ● Lainnya …..................... 6. Mulut : Normal/Tidak, Sebutkan …................. ● Bibir : Kemerahan/ Sianosis/ Kering(pecah-pecah)/ Luka/Sumbing/Lainnya …........... ● Palatum : Normal/Sumbing …......................
Keadaan tali pusat : …...........................................
11. Genitalia : c Laki-laki : Testis di dalam scrotum/ Penis berlubang/ Lainnya…...............................................
7. Telinga : Normal/ Tidak, Sebutkan…............. ●
Bentuk : Simetris/ Tidak, Sebutkan …..............................
●
Daun telinga : Normal/Lainnya…...................................
●
Lubang Telinga : Normal/ Serumen/ Lainnya ….......................
c Perempuan : Vagina berlubang/Uretra berlubang/ Lainnya…............ …...............................................................................................
8. Leher
:
Normal/Tidak, Sebutkan ….................
12. Anus
9. Dada
:
Normal/Tidak, Sebutkan …..........................
13. Ekstremitas atas: Jari-jari lengkap/lainnya….................
●
Bentuk
●
Luka bekas operasi : Tidak ada/ Ada, Ukuran.....................
: Normal/ Lainnya…..................
: Simetri/ Asimetris
Operasi …...............................................14. Ekstremitas bawah: Jari-jari lengkap/lainnya….................
●
Mengi : Tidak ada/ Ada Retraksi : Tidak ada/ Ada Bunyi Jantung : Normal/ Tidak Normal
●
Lainnya …............................
● ●
15. Refleks fisiologis:
c Refleks Maro c Refleks Rooting c Refleks sucking c Refleks grasping c Refleks Tonic Neck
ASSESMEN
CM4-KIA PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RAWAT JALAN RENCANA KEBIDANAN
CM2-PU
CATATAN MEDIS PASIEN TERINTEGRASI RUANG ….................................. PUSKESMAS MONI NAMA
:
JK
: L/P TGL
JAM
NO. KIS (JIKA ADA) : UMUR : NAMA IBU KANDUNG : PROFESI
NOMOR REKAM MEDIS
ALAMAT TANGGAL LAHIR : NAMA KK : (ISI DENGAN S, O, A, P)
:
NAMA & TTD