Surat Bukti Rujukan [PDF]

Citation preview

Form.8 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO



DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS MARGOMULYO Jl. Raya Ngawi - Padangan No. 576 Telp.03 53 - 7707666 MARGOMULYO – BOJONEGORO



BUKTI PELAYANAN RUJUKAN PESERTA BPJS NAMA PENDERITA



: .............................



NO.KARTU PESERTA



: .............................



UMUR



: .............................



JENIS KELAMIN``



: .............................



ALAMAT



: ..............................



DIAGNOSA



: .............................



ALASAN DIRUJUK



: .............................



TANGGAL MRS



: ............................



TANGGAL & JAM MERUJUK



: ............................



FASKES RUJUKAN



: .............................



JARAK



: .............................



BIAYA



: ..............................



Bojonegoro,…………….2014 Peserta/Keluarga



Petugas Yg Merujuk



………………………



…………………………



Mengetahui Petugas Tempat Rujukan



………………………………



Kepala Puskesmas……………



Dr. M U L Y O N O NIP.19780516 200501 1 012