Surat Extra Premi Internal UW [PDF]

Citation preview

PT. Asuransi Allianz Life Indonesia Kepada Yth. Ibu. BALLSY CICILIA ALBERTINA PANGKEY LOLAH TIGA JAGA VI LOLAH TIGA JAGA VI LOLAHIE TOMBARIRI KAB. MINAHASA 95351



Jakarta, 05 Mar 2021 Proses Pengajuan Asuransi Jiwa Allianz - SMARTLINK FLEXI ACCOUNT PLUS IDR Proposal: 0082331001/A9953 1/1 Ibu. BALLSY CICILIA ALBERTINA PANGKEY yang terhormat, Bersama dengan surat ini kami ingin mengucapkan terima kasih atas kepercayaan Ibu dalam memilih Allianz Life Indonesia sebagai mitra terpercaya untuk memberikan perlindungan asuransi dan pengelolaan risiko keuangan bagi Ibu dan keluarga. Setelah melakukan analisa dan penilaian atas Surat Permohonan Asuransi Jiwa yang Ibu ajukan, maka pengajuan asuransi dapat kami terima dengan ketentuan khusus Penambahan Premi atau Penurunan Uang Pertanggungan.** Perincian penawaran yang lengkap terlampir pada halaman berikutnya. Penambahan biaya asuransi sesuai tarif substandar akan diperhitungkan bersamaan dengan biaya asuransi setiap bulannya. Penawaran ini berdasarkan pada kondisi atau riwayat kesehatan Ibu BALLSY CICILIA ALBERTINA PANGKEY antara lain : BMI Apabila Ibu menyetujui penawaran kami tersebut di atas, kami mohon untuk menandatangani surat penawaran dan proposal terlampir, dan dikirim kembali selambat-lambatnya 30 hari setelah tanggal dibuatnya surat ini untuk diproses lebih lanjut. Apabila kami tidak menerima jawaban sampai dengan waktu yang telah ditentukan, maka dengan berat hati kami akan membatalkan pengajuan tersebut. Demikian informasi ini kami sampaikan. Untuk memperoleh informasi lebih lanjut mengenai pembatalan polis Ibu, silakan menghubungi AllianzCare di 1500-136 dan Allianz Care Syariah di 1500-139 dari pukul 08.00 hingga 20.00 (kecuali hari libur) atau melalui email [email protected]. Hormat kami, PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA Surat ini dicetak secara komputerisasi sehingga tidak memerlukan tanda tangan Tembusan :- A9953 - Arsip



** Tarif substandar adalah resiko dengan tarif diatas standar yang menyebabkan penambahan biaya Asuransi dan dapat menimbulkan penambahan premi.



PT. Asuransi Allianz Life Indonesia Jawaban atas Penawaran Substandar PT Asuransi Allianz Life Indonesia Nomor Reff Nama Calon Tertanggung Nama Calon Pemegang Polis Nama Pembayar Premi



: 0082331001 : BALLSY CICILIA ALBERTINA PANGKEY : BALLSY CICILIA ALBERTINA PANGKEY : BALLSY CICILIA ALBERTINA PANGKEY



Saya menyetujui atau tidak menyetujui* keputusan yang ditawarkan oleh PT Asuransi Allianz Life Indonesia per tanggal 05 Mar 2021 dengan kondisi sebagai berikut : Penambahan Premi Berkala 1. Premi Berkala tetap sebesar Rp. 950,000-, per cara bayar. 2. Uang Pertanggungan Dasar sebesar Rp. 20,000,000 -. 1. Pertanggungan Tambahan PAYOR BENEFIT. 1. Pertanggungan Tambahan HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER X Plan Basic X. 3. Pertanggungan Dasar dikenakan tarif substandar 50% EM**. 4. Pertanggungan Tambahan HOSPITAL & SURGICAL CARE PREMIER X dikenakan tarif substandar 50% EM**. 5. Pertanggungan Tambahan PAYOR BENEFIT dikenakan tarif substandar 50% EM**.



Atau: Penurunan Uang Pertanggungan null



Penambahan biaya asuransi sesuai tarif substandar akan diperhitungkan bersamaan dengan biaya asuransi setiap bulannya.



Tempat: .................., Tanggal: ..................



BALLSY CICILIA ALBERTINA PANGKEY Calon Pemegang Polis



Catatan : * Coret yang tidak sesuai. ** Tarif substandar adalah resiko dengan tarif diatas standar yang menyebabkan penambahan biaya Asuransi dan dapat menimbulkan penambahan premi. Jika tidak setuju dan premi pertama sudah dibayarkan, maka mohon untuk memberikan informasi no. rekening bank calon Pemegang Polis untuk pengembalian premi. Apabila pembayaran premi pertama melalui kartu kredit, maka akan dikreditkan ke kartu kredit Bapak / Ibu. (No. Rekening:………………………..., Nama Bank:………………...., Cabang:………….……., Atas Nama: …………………………)