9 0 94 KB
KOP LEMBAGA SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG Nomor : ……………………………………………..
Diberikan ijin kepada
:
Nama
: ………………………………………
NIP
: ………………………………………
Jabatan
: ………………………………………
Alamat Rumah
: ………………………………………
Untuk menjadi Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara ( KPPS ) Desa ………………….. Kecamatan Bangilan dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur tahun 2013 Demikian untuk menjadikan periksa
………………………, 2 Agustus 2013 Kepala …………………………..
………………………………………….. NIP. …………………………………..