Surat Kematian 1 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG



UPTD PUSKESMAS KOPO Jl. Raya Kopo –Maja No 3 Desa Kopo No. Telp. ( 0254) kode Pos 4217 Serang - Banten



SURAT KETERANGAN KEMATIAN No. : 440 / 88 / Pkm Kopo Yang bertandatangan di bawah ini



:



Nama : Hj SITI JUHAENI.S.ST NIP. : 19660102 198603 2 007 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kopo Dengan ini Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : Madsuro Bin Djamsuri No KTP : 3173022512490013 Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat Tgl Lahir : Bogor ,25 Desember 1949 Agama : Islam Alamat KTP : Kp. Anyar No 132 Rt/ 006/010 Kel. Wijaya Kusuma Kecamatan Grogol Petamburan Jakarta Barat Telah meninggal dunia pada : Hari : Selasa Tanggal : 08 Agutus 2017 Jam : 16.00 WIB Penyebab Kematian : Karena Sakit Tempat Meninggal : Di Rumah di Kp.Sukabakti Rt/Rw 004/001 Desa Garut kec Kopo Kab Serang Prov. Banten Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah jabatan,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya



Serang, 08 Agustus 2017 Kepala



Hj SITI JUHAENI.S.ST NIP.19660102 198603 2 007