Surat Kematian (Kartu Kuning) [PDF]

Citation preview

`



Kabupaten Kecamatan Desa / Kelurahan



: Serdang Bedagai : Sipispis : Sipispis



Kabupaten Kecamatan Desa / Kelurahan



Kabupaten Kecamatan Desa / Kelurahan



: Serdang Bedagai : Sipispis : Sipispis



UNTUK ARSIP DESA/KELURAHAN



UNTUK ARSIP KECAMATAN



UNTUK YANG BERSANGKUTAN



SURAT KEMATIAN No. 18.46.1/474/209 /VIII/2017



SURAT KEMATIAN No. 18.46.1/474/209/VIII/2017



SURAT KEMATIAN No. 18.46.1/474/209/VIII/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini :



Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : 1. Nama Lengkap : Legiman



Nama



: Legiman



Kelamin



: Laki-Laki



Alamat



: Dusun II Desa Sipispis



2. Jenis Kelamin



: Laki - Laki



3. Alamat



: Dusun II Desa Sipispis Kec. Sipispis Kab. Serdang Bedagai



Kec. Sipispis Umur



4. Dilahirkan



: 65 Tahun



6. Umur Pada Saat Kematian



Hari



: Sabtu



Tanggal



: 17 Agustus 2002



Di



: Rumah



Disebabkan Karena



10. Pekerjaan Keterangan



ini



dibuat



atas



dasar



yang



Nama



: Legiman



Kelamin



: Laki-Laki



Alamat



: Dusun II Desa Sipispis



Umur



: 65Tahun



Thn … Bln….. Hari



: Islam



9. Status Perkawinan: Menikah



: Sakit



bahwa :



Kec. Sipispis



7. Kewarganegaraan : WNRI 8. Agama



Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan



: Sipispis



5. Tanggal Kematian : 17 Agustus 2017



Telah Meninggal Dunia Pada :



Surat



: Serdang Bedagai : Sipispis : Sipispis



: Wiraswasta



11. Tempat Kematian : dirumah



Telah Meninggal Dunia Pada : Hari



: Sabtu



Tanggal



: 17 Agustus 2002



Di



: Rumah



Disebabkan Karena



: Sakit



Surat



ini



Dusun II Desa Sipispis



sebenarnya. Nama Yang Melapor : Mujilah Hub. Dengan yg Mati : Istri Sipispis, 10 Agustus 2017 Kepala Desa Sipispis



Sebab Kematian



: Sakit



No. Kartu Keluarga/KTP



: 1218082406150001



Sipispis, 10 Agustus 2017 Kepala Desa Sipispis



Keterangan



dibuat



atas



dasar



sebenarnya. Sipispis, 10 Agustus 2017 \ Kepala Desa Sipispis



BAJALINGGEI PURBA



BAJALINGGEI PURBA



yang