Surat Ket Tanggal Lahir Satu Orang Yang Sama [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Klamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: KARTINI : Perempuan : Banyuwangi, 05-03-1966 : Kawin : Islam : 3510134503660007 : Ibu rumah tangga : Dsn. Karangsari RT.01 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Klamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: KARTINI : Perempuan : Banyuwangi, 05-03-1966 : Dsn. Karangsari RT.01 Rw.04 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Klamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: NURI PURNAMI : Perempuan : Banyuwangi, 17-07-1989 : Kawin : Islam : 3510135707890008 : Ibu rumah tangga : Dsn. Krajan RT.03 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Klamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: NURI PURNAMI : Perempuan : Banyuwangi, 17-07-1989 : Dsn. Krajan RT.04 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Klamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: ULIYA : Perempuan : Banyuwangi, 17-06-1979 : Kawin : Islam : 3510135706790001 : Ibu rumah tangga : Dsn. Kebondalem RT.04 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Klamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: ULYA : Perempuan : Banyuwangi, 17-06-1979 : Dsn. Kebondalem RT.01 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Klamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: ERNI : Perempuan : Banyuwangi, 06-03-1982 : Kawin : Islam : 3510134603820002 : Ibu rumah tangga : Dsn. Krajan RT.03 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Klamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: ERNI : Perempuan : Banyuwangi, 06-03-1982 : Dsn. Krajan RT.02 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.



Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Klamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: RUBAIYAH : Perempuan : Banyuwangi, 07-12-1969 : Kawin : Islam : 3510134712690005 : Ibu rumah tangga : Dsn. Karangsari RT.01 Rw.04 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Klamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: RUBAIYAH : Perempuan : Banyuwangi, 07-12-1969 : Dsn. Karangsari RT.02 Rw.04 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: HOMSIYAH : Perempuan : Banyuwangi, 18-07-1978 : Kawin : Islam : 3510135807780001 : Ibu rumah tangga : Dsn. Krajan RT.02 Rw.03 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: HOMSIYAH : Perempuan : Banyuwangi, 18-07-1978 : Dsn. Krajan RT.01 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: SUPIATI : Perempuan : Banyuwangi, 03-05-1970 : Kawin : Islam : 3510134305700002 : Ibu rumah tangga : Dsn. Kebondalem RT.02 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: SUPIATI : Perempuan : Banyuwangi, 03-05-1970 : Dsn. Kebondalem RT.01 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: JUMHARI : Laki-laki : Banyuwangi, 03-02-1978 : Kawin : Islam : 3510130302780004 : Buruh : Dsn. Karangsari RT.02 Rw.03 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: JUMHARI : Laki-laki : Banyuwangi, 03-02-1978 : Dsn. Karangsari RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: MUJAYANAH : Perempuan : Banyuwangi, 30-11-1982 : Kawin : Islam : 3510137011820001 : Ibu rumah tangga : Dsn. Krajan RT.03 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: MUJAYANAH : Perempuan : Banyuwangi, 30-11-1982 : Dsn. Krajan RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: MISKANAH : Perempuan : Banyuwangi, 20-06-1955 : Kawin : Islam : 3510136006550006 : Ibu rumah tangga : Dsn. Kepatihan RT.02 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: MASKANAH : Perempuan : Banyuwangi, 20-06-1955 : Dsn. Kepatihan RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: YULI ATIN : Perempuan : Banyuwangi, 15-07-1986 : Kawin : Islam : 3510135507860005 : Ibu rumah tangga : Dsn. Krajan RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: YULIATIN : Perempuan : Banyuwangi, 15-07-1986 : Dsn. Krajan RT.01 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: ENY FITRIYATI : Perempuan : Banyuwangi, 22-07-1984 : Kawin : Islam : 3510136207840002 : Ibu rumah tangga : Dsn. Karangsari RT.01 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: ENY FITRIYATI : Perempuan : Banyuwangi, 22-07-1984 : Dsn. Karangsari RT.03 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: SRI WAHYUNI : Perempuan : Banyuwangi, 27-11-1984 : Kawin : Islam : 3510136711840003 : Ibu rumah tangga : Dsn. Karangsari RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: SRIWAHYUNI : Perempuan : Banyuwangi, 27-11-1984 : Dsn. Kebondalem RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: SITI MAISAROH : Perempuan : Banyuwangi, 11 Juni 1993 : Kawin : Islam : 3510135006930001 : Ibu rumah tangga : Dsn. Puspan RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: SITI MAGSAROH : Perempuan : Banyuwangi, 11 Juni 1993 : Dsn. Puspan RT.02 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: SUMINA : Perempuan : Banyuwangi, 12-05-1983 : Kawin : Islam : 3510135205830008 : Ibu rumah tangga : Dsn. Krajan RT.02 Rw.03 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: SUMINA : Perempuan : Banyuwangi, 12-05-1983 : Dsn. Krajan RT.03 Rw.02 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI KECAMATAN ROGOJAMPI DESA KEDALEMAN Jalan Diponegoro Nomor:08/56 Kode Pos 68462



SURAT KETERANGAN SATU ORANG Nomor : 470/ /429.507.10/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan



: TAUFIK : Kepala Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi



Dengan ini Menerangkan Bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Nomor NIK Pekerjaan Alamat



: ISTIANA : Perempuan : Banyuwangi, 25-02-1984 : Kawin : Islam : 3510136502840007 : Ibu rumah tangga : Dsn. Krajan RT.04 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi. Yang berdomosili dan bertempat tinggal di alamat tersebut. Orang tersebut diatas adalah sama atau satu orang dengan : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Alamat



: ISTIANAH : Perempuan : Banyuwangi, 25-02-1984 : Dsn. Krajan RT.04 Rw.01 Desa Kedaleman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banyuwangi



Selanjutnya nama-nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin dan alamat yang tertera di KTP/KK/AKTA LAHIR/AKTA NIKAH/JAMKESMAS/BPJS/SIM dan atau dokumen yang lainnya tersebut diatas, adalah benar-benar satu orang yang sama. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Kedaleman, 07 Agustus 2017 Kepala Desa Kedaleman



TAUFIK