13 0 310 KB
PEMERINTAH DESA ........................
KETUA RT. .......... RW. .......... Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten .......... SURAT KETERANGAN No. ..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW. ...... Desa ............ Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat
: : : : : :
........................ ........................ ........................ ........................ ........................ ........................
Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dengan status belum menikah. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan ............................................. Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., .............................. Ketua RT. ...... RW. ......
....................................