Surat Keterangan Berobat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA DINAS KESEHATAN



PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS MAJALENGKA



UPTD PUSKESMAS MAJALENGKA



Alamat : Jl. A. Kusumah No. 413 Majalengka 45411 Email : [email protected]



Alamat : Jl. A. Kusumah No. 413 Majalengka 45411 Email : [email protected]



SURAT KETERANGAN BEROBAT Nomor : 440 / Puskesmas-Mjlk / …….. / 20 ….



SURAT KETERANGAN BEROBAT Nomor : 440 / Puskesmas-Mjlk / …….. / 20 ….



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :



Nama



: …………………………………………………………………………



Nama



: …………………………………………………………………………



Umur



: …………………………………………………………………………



Umur



: …………………………………………………………………………



Pekerjaan



: …………………………………………………………………………



Pekerjaan



: …………………………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………………………



Bahwa benar yang bersangkutan berobat ke Uptd Puskesmas Majalengka pada



Bahwa benar yang bersangkutan berobat ke Uptd Puskesmas Majalengka pada



tanggal ……….



tanggal ……….



Harap yang berkepentingan maklum.



Harap yang berkepentingan maklum. Majalengka, ………………. 20 …. Dokter Pemeriksa,



Majalengka, ………………. 20 …. Dokter Pemeriksa,