Surat Keterangan Catin [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH



UPT.PUSKESMAS BENTIRING KECAMATAN PONDOK KUBANG Jl. Gunung Bungkuk Km.15 Tj.Terdana (38371) HP : 082372490604 Email : [email protected]



No : 445/ /TU/PKM-B/2017 Lamp : Hal : Surat keterangan Kesehatan Catin Yang Terhormat, Kepala KUA/Lembaga Agama Kec. Pondok kubang Di Tempat



SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN Telah datang ke Puskesmas Bentiring calon pengantin (catin) sebagai berikut: 1. Catin Laki-laki a. Nama b. Tanggal Lahir c. Alamat 2. Catin Perempuan a. Nama b. Tanggal Lahir c. Alamat



: : : : : :



Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dn pemeriksaan penunjang, dengan hasil sebagai berikut: 1. Status kesehatan calon pengantin laki-laki secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT * 2. Status kesehatan calon pengantin Perempuan secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT * 3. Rekomendasi Untuk Catin: a. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan: 1) Segera setelah menikah, atau 2) Setelah pasangan calon pengantin berusia minimal 20 tahun, atau 3) Setelah pengobatan/ terapi selama ................ hari/bulan/tahun* b. Rekomendasi Lain.............................................................................................................................. Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya. *)coret yang tidak perlu Bentiring, Agustus 2017 Kepala Puskesmas Bentiring



Endang Antoni Jaya, SKM NIP.197903242005021003



........................................................