15 0 145 KB
PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SLEMPIT Jl. Raya Slempit No. 147 Kedamean Telepon (031) 7911963 Website : pkmslempit.blogspot.com E-mail : [email protected]
GRESIK 61175 SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN (CATIN) Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Slempit menerangkan bahwa : Nama
:
Tempat / Tgl lahir
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Telah dilakukan pemeriksaan dan pelayanan kesehatan calon pengantin sebagai berikut : - Penyuluhan kesehatan reproduksi dan seksual - TB
: ...... cm
- Suhu
: ...... 0C
- BB
: ...... kg
- Nadi
: ...... x / menit
- Nafas
: ...... x / menit
- Tekanan darah : ...... mmHg - LILA
: ...... cm
- Pemeriksaan darah : HB
:
Gol. Darah : GDA
:
Hepatitis
:
HIV / PMS : - Urine lengkap : - Imunisasi TT
:
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagai pertimbangan pelaksanaan pernikahan bagi calon pengantin (catin) yang bersangkutan.
Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Slempit
Gresik, ............................... Dokter Pemeriksa
dr. J A ‘ I M A N NIP.19651014 199803 1 007
dr. YUSUF FEBRI HENDRAWAN