5 0 78 KB
PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KECAMATAN KUTASARI DESA SUMINGKIR JALAN PINGIT NOMOR 3303070003
SURAT PENGANTAR IMUNISASI Nomor : ./003/I/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumingkir, Kecamatan Kutasari, Kabupaten Purbalingga Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Tempat/tgl lahir Kewarganegaraan/Agama Pekerjaan Alamat No NIK Keperluan Untuk Kepentingan Berlaku Mulai Keterangan lain-lain
: : : : : RT RW Desa Sumingkir Kecamatan Kutasari Kabupaten Purbalingga : .......................................... : Imunisasi Catin (Calon Pengantin) : Pernikahan : ................... s/d diterima : Nama Calon mempelai : Bin :
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Pemohon
Sumingkir, ....... Kepala Desa Sumingkir
..........................................
TUTING HARYATI Mengetahui, Kecamatan Kutasari
..........................................