Surat Pengantar Imunisasi Catin [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA KECAMATAN KUTASARI DESA SUMINGKIR JALAN PINGIT NOMOR 3303070003



SURAT PENGANTAR IMUNISASI Nomor : ./003/I/2017 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumingkir, Kecamatan Kutasari, Kabupaten Purbalingga Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Tempat/tgl lahir Kewarganegaraan/Agama Pekerjaan Alamat No NIK Keperluan Untuk Kepentingan Berlaku Mulai Keterangan lain-lain



: : : : : RT RW Desa Sumingkir Kecamatan Kutasari Kabupaten Purbalingga : .......................................... : Imunisasi Catin (Calon Pengantin) : Pernikahan : ................... s/d diterima : Nama Calon mempelai : Bin :



Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.



Pemohon



Sumingkir, ....... Kepala Desa Sumingkir



..........................................



TUTING HARYATI Mengetahui, Kecamatan Kutasari



..........................................