Surat Keterangan Catin [PDF]

Citation preview

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN NOMOR :



SKPCP / P.Kes /



/ 2019



Telah datang ke UPTD Puskesmas Kesatria Kota Pematangsiantar 1. Calon Laki-Laki  NAMA :_________________________________________________________  TANGGAL LAHIR :_________________________________________________________  ALAMAT :_________________________________________________________ _________________________________________________________ 2. Calon Perempuan  NAMA :_________________________________________________________  TANGGAL LAHIR :_________________________________________________________  ALAMAT :_________________________________________________________ _________________________________________________________ Terhadap calon tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan, yang meliputi wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai berikut : 1. Status kesehatan calon laki – laki sacara umum SEHAT / TIDAK SEHAT 2. Status kesehatan calon perempuan secara umum SEHAT / TIDAK SEHAT 3. Rekomendasi untuk : 1. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan. a. Segera Setelah menikah atau b. Setelah pasangan catin berusia minimal 20 tahun atau c. Setelah pengobatan terapi selama..........hari / bulan / tahun 2. Rekomendasi lain. Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya. Pematangsiantar, Bidan KONSELOR



Tiurlena A. Sianturi,S.Tr.Keb NIP : 19730209 199303 2003



*) Coret yang tidak perlu



2019



Yang memeriksa



dr.Astuty Pakpahan NIP : 19731111 200604 2010



SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN NOMOR :



SKPCP / BPS /



/ 2018



Telah datang ke UPTD Puskesmas Kesatria Kota Pematangsiantar 3. Calon Laki-Laki  NAMA :_________________________________________________________  TANGGAL LAHIR :_________________________________________________________  ALAMAT :_________________________________________________________ _________________________________________________________ 4. Calon Perempuan  NAMA :_________________________________________________________  TANGGAL LAHIR :_________________________________________________________  ALAMAT :_________________________________________________________ _________________________________________________________ Terhadap calon tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan, yang meliputi wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai berikut : 4. Status kesehatan calon laki – laki sacara umum SEHAT / TIDAK SEHAT 5. Status kesehatan calon perempuan secara umum SEHAT / TIDAK SEHAT 6. Rekomendasi untuk : 3. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan. d. Segera Setelah menikah atau e. Setelah pasangan catin berusia minimal 20 tahun atau f. Setelah pengobatan terapi selama..........hari / bulan / tahun 4. Rekomendasi lain. Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya. Pematangsiantar, Bidan KONSELOR



Tiurlena A. Sianturi,S.Tr.Keb NIP : 19730209 199303 2003



*) Coret yang tidak perlu



2018