12 0 467 KB
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN NOMOR :
SKPCP / P.Kes /
/ 2019
Telah datang ke UPTD Puskesmas Kesatria Kota Pematangsiantar 1. Calon Laki-Laki NAMA :_________________________________________________________ TANGGAL LAHIR :_________________________________________________________ ALAMAT :_________________________________________________________ _________________________________________________________ 2. Calon Perempuan NAMA :_________________________________________________________ TANGGAL LAHIR :_________________________________________________________ ALAMAT :_________________________________________________________ _________________________________________________________ Terhadap calon tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan, yang meliputi wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai berikut : 1. Status kesehatan calon laki – laki sacara umum SEHAT / TIDAK SEHAT 2. Status kesehatan calon perempuan secara umum SEHAT / TIDAK SEHAT 3. Rekomendasi untuk : 1. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan. a. Segera Setelah menikah atau b. Setelah pasangan catin berusia minimal 20 tahun atau c. Setelah pengobatan terapi selama..........hari / bulan / tahun 2. Rekomendasi lain. Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya. Pematangsiantar, Bidan KONSELOR
Tiurlena A. Sianturi,S.Tr.Keb NIP : 19730209 199303 2003
*) Coret yang tidak perlu
2019
Yang memeriksa
dr.Astuty Pakpahan NIP : 19731111 200604 2010
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN NOMOR :
SKPCP / BPS /
/ 2018
Telah datang ke UPTD Puskesmas Kesatria Kota Pematangsiantar 3. Calon Laki-Laki NAMA :_________________________________________________________ TANGGAL LAHIR :_________________________________________________________ ALAMAT :_________________________________________________________ _________________________________________________________ 4. Calon Perempuan NAMA :_________________________________________________________ TANGGAL LAHIR :_________________________________________________________ ALAMAT :_________________________________________________________ _________________________________________________________ Terhadap calon tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan, yang meliputi wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dan pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai berikut : 4. Status kesehatan calon laki – laki sacara umum SEHAT / TIDAK SEHAT 5. Status kesehatan calon perempuan secara umum SEHAT / TIDAK SEHAT 6. Rekomendasi untuk : 3. Perencanaan kehamilan dapat dilakukan. d. Segera Setelah menikah atau e. Setelah pasangan catin berusia minimal 20 tahun atau f. Setelah pengobatan terapi selama..........hari / bulan / tahun 4. Rekomendasi lain. Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya. Pematangsiantar, Bidan KONSELOR
Tiurlena A. Sianturi,S.Tr.Keb NIP : 19730209 199303 2003
*) Coret yang tidak perlu
2018