Surat Keterangan Catin [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SLEMPIT Jl. Raya Slempit No. 147 Kedamean Telepon (031) 7911963 Website : pkmslempit.blogspot.com E-mail : [email protected]



GRESIK 61175 SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN (CATIN) Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Slempit menerangkan bahwa : Nama



:



Tempat / Tgl lahir



:



Alamat



:



Pekerjaan



:



Telah dilakukan pemeriksaan dan pelayanan kesehatan calon pengantin sebagai berikut : - Penyuluhan kesehatan reproduksi dan seksual - TB



: ...... cm



- Suhu



: ...... 0C



- BB



: ...... kg



- Nadi



: ...... x / menit



- Nafas



: ...... x / menit



- Tekanan darah : ...... mmHg - LILA



: ...... cm



- Pemeriksaan darah :  HB



:



 Gol. Darah :  GDA



:



 Hepatitis



:



 HIV / PMS : - Urine lengkap : - Imunisasi TT



:



Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagai pertimbangan pelaksanaan pernikahan bagi calon pengantin (catin) yang bersangkutan.



Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Slempit



Gresik, ............................... Dokter Pemeriksa



dr. J A ‘ I M A N NIP.19651014 199803 1 007



dr. YUSUF FEBRI HENDRAWAN