Surat Keterangan Dokter Lalolae [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LALOLAE Jl. Laloasee Kel. Lalolae Kec. Lalolae KP.93572 SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN MATA Nomor : 445 /



/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama



:



Umur



:



Pekerjaan



:



Alamat



:



.......................................................................................... ..........................................................................................



No. Kartu Identitas



:



.........................................................................................



Telah dilakukan pemeriksaan mata dengan hasil sebagai berikut : 1. Tajam Penglihatan : Mata Kanan : ............................................ Dengan / Tanpa Kacamata Mata Kiri : ............................................ Dengan / Tanpa Kacamata 2. Penglihatan Warna : Tidak Buta Warna / Buta Warna / Buta Warna Parsial ( Coret yang tidak perlu ) 3. Catatan : ........................................................................................ ........................................................................................ ....................................................................................... Lalolae........................................2017 Dokter Yang Memeriksa,



(.........................................................) NIP.