5 0 251 KB
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEPANJEN Jalan Raya Jatirejoyoso No. 04 Telp. (0341) 396728 Kepanjen
SURAT KETERANGAN DOKTER ………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Malang. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama
: ……………………………………………………….. Pria / Wanita
Umur
: ………………Tahun
Alamat
: ………………………………………………………………………...
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………...
Karena sakit tidak dapat menjalankan kewajiban selama : …………(…………..) hari, mulai Tanggal : ………………… s/d ………………… Demikian untuk menjadikan periksa.
Malang, Tgl ……………………………… Dokter Yang Memeriksa,
Dr. Sylvia Dwi Damayanti STR.503.1/10.3/KAB/DU/1/2015