Surat Keterangan Dokter [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KEPANJEN Jalan Raya Jatirejoyoso No. 04 Telp. (0341) 396728 Kepanjen



SURAT KETERANGAN DOKTER ………………………………………..



Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Malang. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama



: ……………………………………………………….. Pria / Wanita



Umur



: ………………Tahun



Alamat



: ………………………………………………………………………...



Pekerjaan



: ………………………………………………………………………...



Karena sakit tidak dapat menjalankan kewajiban selama : …………(…………..) hari, mulai Tanggal : ………………… s/d ………………… Demikian untuk menjadikan periksa.



Malang, Tgl ……………………………… Dokter Yang Memeriksa,



Dr. Sylvia Dwi Damayanti STR.503.1/10.3/KAB/DU/1/2015