4 0 46 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO KECAMATAN SUKOSARI
KANTOR DESA SUKOSARI LOR Jalan Y. Reksosiswono No. 655
SURAT KETERANGAN JANDA NOMOR :474.3/
/430.10.15.2 / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini
: Kepala Desa Sukosari Lor Kecamatan Sukosari Kabupaten Bondowoso.
Dengan ini menerangkan bahwa Nama Lengkap Tempat, Tanggal Lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Status Alamat
: : : : : : : :
MAHMUDAH Lumajang, 21 Agustus 1969 Indonesia Islam Mengurus Rumah Tangga Janda RT. 14 RW.06 Desa Sukosari Lor
Yang bersangkutan diatas benar benar Penduduk Desa Sukosari Lor Kecamatan Sukosari Kabupaten Bondowoso, dan merupakan JANDA dari Almarhum : Nama Lengkap : HADI SUTRISNO, S.Pd. Umur : Alm Pekerjaan : PNS Meninggal Dunia Pad : Hari Kamis, 13 Maret 2015 Alamat : RT. 14 RW.06 Desa Sukosari Lor Selain Istri, almarhum tersebut diatas memiliki anak sebagai Ahli Waris Lainnya sebagai berikut : NO
NAMA
TEMPAT, TGL. LAHIR
PEKERJAAN
1. ARIF WAHYU HIDAYAT
Bondowoso, 13-12-1991
Mahasiswa
2. AKBAR AMIR BUDIARTO
Bondowoso, 15-5-1996
-
3. FIRDA TRI HIDAYANTI
Bondowoso, 7-8-2000
Pelajar
KET.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukosari Lor,
Maret 2015
Kepala Desa Sukosari Lor
MAHFUD