Surat Keterangan Kelahiran (F-2.01) PDF [PDF]

Citation preview

Kode . F-2.01 KODE. F-2.01 Pemerintah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota



: : :



Kode Wilayah



:



Ket : Lembar Lembar Lembar Lembar



1 2 3 4



: : : :



UPTD/Instansi Pelaksana Untuk yang bersangkutan Desa/Kelurahan Kecamatan



SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nama Kepala Keluarga Nomor Kartu Keluarga BAYI / ANAK 1. Nama 2. Jenis kelamin 3. Tempat dilahirkan 4. Tempat kelahiran 5. Hari dan Tanggal lahir 6. Pukul 7. Jenis kelahiran 8. Kelahiran ke 9. Penolong kelahiran 10. Berat bayi 11. Panjang bayi IBU 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat



6. 7. 8.



Kewarganegaraan Kebangsaan Tgl Pencatatan Perkawinan



AYAH 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Tanggal Lahir / Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat



6. 7.



Kewarganegaraan Kebangsaan



: : : : 1. Laki-Laki : 1. RS/RB 2. : : Hari : : 1. Tunggal 2. : 1. 2. 3. 4. 2. : 1. Dokter : Kg : Cm



2. Perempuan Puskesmas 3. Polindes Tgl



1. WNI



: Tgl



Thn



2.



Bln



PELAPOR 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Jenis Kelamin 5. Pekerjaan 6. Alamat



: : : : : :



SAKSI I 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat



: : : : :



SAKSI II 1. NIK 2. Nama lengkap 3. Umur 4. Pekerjaan 5. Alamat



: : : : :



1. WNI



Tahun 1. Laki-laki a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan



5. Lainnya



Thn 5. Lainnya



Umur c. Kab/Kota d. Provinsi



WNA Thn



: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan : :



Bln



Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 ……………… Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya



: : : Tgl Bln : : a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan :



4. Rumah



Thn



Umur c. Kab/Kota d. Provinsi



2.



WNA



2. Perempuan c. Kab/Kota d. Provinsi



Tahun a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan



c. Kab/Kota d. Provinsi



Tahun a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan



c. Kab/Kota d. Provinsi ………………, …………………. 20…..



Mengetahui : Kepala Desa/Lurah



Pelapor



(…………………………………..)



( …………………..……………… )



229