Surat Keterangan Kelahiran [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL



KECAMATAN PALELEH



KANTOR DESA PALELEH Jln. Kalimas No. 187 Desa Paleleh SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nomor : .......................................... Kepala Desa Paleleh Kecamatan Paleleh Kabupaten Buol menerangkan bahwa : Nama



: Yuliana Hulopi



Status hubungan dalam keluarga



: Anak Kandung



Tempat lahir : - Desa/ Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten/ Kota - Provinsi Tanggal/ Bulan/ Tahun Lahir Jenis kelamin Anak ke Agama Nama Kepala keluarga



: : : : : : : : :



Paleleh Paleleh Buol Sulawesi Tengah 29 Juli 1999 Perempuan 5 (Lima) Islam Ridwan Hulopi



Pihak yang diterangkan di atas adalah benar anak kandung dari : 1. Nama ayah kandung : Ridwan Hulopi Tempat dan tanggal lahir : Gentuma, 02 Mei 1965 Agama : Islam Pekerjaan : Petani/ Pekebunan Alamat : Desa Paleleh 2. Nama Ibu kandung : Ramlah Sidik Tempat dan tanggal lahir : Paleleh, 01 Juli 1970 Agama : Islam Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat : Desa Paleleh Pihak-pihak yang diterangkan diatas benar-benar adalah penduduk Desa Paleleh Kecamatan Paleleh Kabupaten Buol yang belum memiliki Akta Kelahiran. Demikian Surat Keterangan kelahiran ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang yang bersangkutan untuk Proses lebih lanjut dalam pembuatan dan penerbitan akta kelahiran yang bersangkutan. Paleleh, 21 Februari 2017 KEPALA DESA PALELEH



MANSYUR H. HAMID