Surat Keterangan Kenal Lahir [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO



KECAMATAN SUMBERASIH



DESA BANJARSARI Jl. RAYA P.B SUDIRMAN KAB. PROBOLINGGO



SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR Nomor : ................................................................. Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Sumberasih Kab. Probolinggo menerangkan berdasarkan keterangan dari : Ayah Kandung Nama Tempat/Tgl Lahir Agama Pekerjaan Nomor KTP Alamat



Ibu Kandung Nama Tempat/Tgl Lahir Agama Pekerjaan Nomor KTP Alamat



Telah lahir seorang anak Nama Tempat / Tgl Lahir Anak ke Lahir di Alamat



: ........................................... : ........................................... : ........................................... : ........................................... : ........................................... : ........................................... Desa Banjarsari Kecamatan Sumberasih Kab. Probolinggo



: ........................................... : ........................................... : ........................................... : ........................................... : ........................................... : ........................................... Desa Banjarsari Kecamatan Sumberasih Kab. Probolinggo : ........................................... : ........................................... : ........................................... : ........................................... : ........................................... : ........................................... Desa Banjarsari Kecamatan Sumberasih Kab. Probolinggo



Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .................................................



Pelapor,



Mengetahui, KADES BANJARSARI KECAMATAN SUMBERASIH KABUPATEN PROBOLINGGO



........................................... ................................................. ................................................ Penata