5 0 213 KB
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA
DINAS KESEHATAN U.P.T.D PUSKESMAS PATEK Jln.Patek – Krueng Tho No........PAJAR No.
SURAT KETERANGAN LAHIR / IV / PKM- Kes / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Bidan Puskesmas Patek menerangkan bahwa, pada hari Kamis tanggal 1-3-2012, Pukul: 04.30 wib. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: 3 ( Tiga)
Berat Lahir
: 3300 gram
Panjang Badan
: 50
cm
Di rumah/ Rumah Bidan/Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Kuala Bakong
Diberi nama
: M.NABIL MUANNISI
Dari Orang tua : Nama Ibu
: RAUDHAH
Umur: 33 tahun
Pekerjaan
: IRT
KTP No.
: 11140401076780001
Nama Ayah
: MUHAMMAD.S Umur: 43 tahun
Pekerjaan
: NELAYAN
KTP No.
: 1114040107670067
Alamat
: KUALA BAKONG
Kecamatan
: SAMPOINIET
Kab/Kota
: ACEH JAYA Patek,23 Mei 2012 Bidan Puskesmas Patek
Aidar Nip.196505281 98412 2 001
*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. / XII / PKM-Kes / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan
bahwa.pada hari ini
,Pukul 04.00 wib Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Perempuan
Jenis Kelahiran
: Tunggal
Kelahiran ke
: 5 (lima)
Berat Lahir
: 3000 gram
Panjang Badan
: 50 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Rentang
Diberi nama
:
ISKI FENISIA Dari Orang tua : Nama Ibu
: Nuraini
Pekerjaan
: IRT
KTP No.
: 1114046011730001
Nama Ayah
: Ishak
Pekejaan
: Petani
KTP No.
: 1114042011630001
Alamat
: Desa Rentang
Kecamatan
: Darul Hikmah
Kab/Kota
: Aceh Jaya
Umur : 48 tahun
,Umur: 38 tahun
Patek, 14 Desember 2011 Penolong Persalinan
Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001
*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
,Tanggal
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No.205 / XII / PKM-Kes / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ini Rabu, Tanggal 01 Juli 1967, Pukul 17.00 wib. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki
Jenis Kelahiran
: Tunggal
Kelahiran ke
: 1 (satu)
Berat Lahir
: 3000 gram
Panjang Badan
: 50 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Kuala Bakong
Diberi nama
:
MUHAMMAD .S Dari Orang tua : Nama Ibu
: AFLAH (ALM)
Pekerjaan
:
KTP No.
:
Nama Ayah
: SULAIMAN (ALM)
Pekejaan
:
KTP No.
:
Alamat
: Desa Kuala Bakong
Kecamatan
: Darul Hikmah
Kab/Kota
: Aceh Jaya
Umur :
Umur :
tahun
tahun
Patek, 15 Desember 2011 Penolong Persalinan
Heri Susanti ZD Nip. 19810221 200904 2007
*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. DARUL HIKMAH SURAT KETERANGAN LAHIR No. / / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ini ,Tanggal Pukul 07.00 WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
:
Berat Lahir
:
gram
Panjang Badan
:
cm
(
)
Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
:
Diberi nama
:
Dari Orang tua : Nama Ibu
:
Pekerjaan
:
KTP No.
:
Nama Ayah
:
KTP No.
:
Alamat
:
Kecamatan
:
Kab/Kota
:
Umur :
Umur :
Tahun
Tahun
Patek, Penolong Persalinan
AIDAR Nip. 19650528 198412 2 001
,
*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. / IV / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari Senin, Tanggal 09 Maret 1979,Pukul 10.23 WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: 1 (satu)
Berat Lahir
: 3000 gram
Panjang Badan
:
50 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Jeumpheuk
Diberi nama
:
SUSI MARIANA Dari Orang tua : Nama Ibu Umur
: MARZIZAH : 47 Tahun
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
KTP No.
: 1114044209650001
Nama Ayah
: ADIAN US
Umur
: 55 Tahun
Pekejaan
: Swasta
KTP No.
:-
Alamat
: Desa Jeumpheuk
Kecamatan
: Sampoiniet
Kab/Kota
: Aceh Jaya Patek, 13 April 2011 Penolong Persalinan
Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. / IV / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari Kamis, Tanggal 05 Mei 1983,Pukul 10.00 WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: 2 (dua)
Berat Lahir
: 3100 gram
Panjang Badan
:
60 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Jeumpheuk
Diberi nama
:
MARZUKI A Dari Orang tua : Nama Ibu Umur
: MARZIZAH : 47 Tahun
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
KTP No.
: 1114044209650001
Nama Ayah
: ADIAN US
Umur
: 55 Tahun
Pekejaan
: Swasta
KTP No.
:-
Alamat
: Desa Jeumpheuk
Kecamatan
: Sampoiniet
Kab/Kota
: Aceh Jaya Patek, 13 April 2011 Penolong Persalinan
Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. / IV / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ............, Tanggal 12 Juni 1986,Pukul 21.00 WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: 3 (tiga)
Berat Lahir
: 3000 gram
Panjang Badan
:
60 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Jeumpheuk
Diberi nama
:
RIDWAN A Dari Orang tua : Nama Ibu Umur
: MARZIZAH : 47 Tahun
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
KTP No.
: 1114044209650001
Nama Ayah
: ADIAN US
Umur
: 55 Tahun
Pekejaan
: Swasta
KTP No.
:-
Alamat
: Desa Jeumpheuk
Kecamatan
: Sampoiniet
Kab/Kota
: Aceh Jaya Patek, 13 April 2011 Penolong Persalinan
Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. / IV / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari Senin, Tanggal 01 Desember 1988,Pukul 10.23 WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: 4 (empat)
Berat Lahir
: 3300 gram
Panjang Badan
:
60 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Jeumpheuk
Diberi nama
:
AZHARI A Dari Orang tua : Nama Ibu Umur
: MARZIZAH : 47 Tahun
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
KTP No.
: 1114044209650001
Nama Ayah
: ADIAN US
Umur
: 55 Tahun
Pekejaan
: Swasta
KTP No.
:-
Alamat
: Desa Jeumpheuk
Kecamatan
: Sampoiniet
Kab/Kota
: Aceh Jaya Patek, 13 April 2011 Penolong Persalinan
Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. 27 / IV / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ........., Tanggal 01 Juni 1977,Pukul ........... WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: 1 (satu)
Berat Lahir
: 3300 gram
Panjang Badan
:
60 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Cot Langsat
Diberi nama
:
NASRIATI Dari Orang tua : Nama Ibu Umur
: ZUBAIDAH : 40 Tahun
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
KTP No.
:-
Nama Ayah
: NASRUDIN
Umur
: 60 Tahun
Pekejaan
: Swasta
KTP No.
:-
Alamat
: Desa Babah Nipah
Kecamatan
: Sampoiniet
Kab/Kota
: Aceh Jaya Patek, 26 April 2011 Penolong Persalinan
Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. 32 / V / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari Minggu, Tanggal 03 April 2001,Pukul 21.00 WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: 5 (lima)
Berat Lahir
: 3000 gram
Panjang Badan
:
60 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Patek
Diberi nama
:
MAYAWI Dari Orang tua : Nama Ibu Umur
: RUSNIATI : 38 Tahun
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
KTP No.
:-
Nama Ayah
: MUHAMMMAD
Umur
: 40 Tahun
Pekejaan
: Nelayan
KTP No.
:-
Alamat
: Desa Patek
Kecamatan
: Sampoiniet
Kab/Kota
: Aceh Jaya Patek, 02 Meil 2011 Penolong Persalinan
Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. 33 / V / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ............, Tanggal 03 September 1992,Pukul .......... WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: 2 (dua)
Berat Lahir
: 3000 gram
Panjang Badan
:
60 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Patek
Diberi nama
:
IRWANDA Dari Orang tua : Nama Ibu Umur
: ASIYAH : 53 Tahun
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
KTP No.
: 1114040107480028
Nama Ayah
: KUDDIN
Umur
: 63 Tahun
Pekejaan
: Nelayan
KTP No.
: 1114044107580053
Alamat
: Desa Patek
Kecamatan
: Sampoiniet
Kab/Kota
: Aceh Jaya Patek, 02 Mei 2011 Penolong Persalinan
Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. 34 / V / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ............, Tanggal 04 April 1999,Pukul ........... WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: 3 (tiga)
Berat Lahir
: 3000 gram
Panjang Badan
:
60 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Patek
Diberi nama
:
NUR ATIFA Dari Orang tua : Nama Ibu Umur
: ASIYAH : 53 Tahun
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
KTP No.
: 1114040107480028
Nama Ayah
: KUDDIN
Umur
: 63 Tahun
Pekejaan
: Nelayan
KTP No.
: 1114044107580053
Alamat
: Desa Patek
Kecamatan
: Sampoiniet
Kab/Kota
: Aceh Jaya Patek, 02 Mei 2011 Penolong Persalinan
Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET
SURAT KETERANGAN LAHIR No. 52 / V / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ini Sabtu, tanggal Agustus 2006,Pukul 09.00 wib. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: 2 (dua)
Berat Lahir
: 3100 gram
Panjang Badan
: 52 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Patek Fajar
Diberi nama
:
AYU LISA Dari Orang tua : Nama Ibu
: Yusnidar ,Umur 27 tahun
Pekerjaan
: IRT
KTP No.
: 1114044206840001
Nama Ayah
: Ali hasyimi ,Umur 34 tahun
Pekejaan
: Petani
KTP No.
: 1114042806770001
Alamat
: Desa Patek Fajar
Kecamatan
: Sampoiniet
Kab/Kota
: Aceh Jaya Patek, 27 Mei 2011 Penolong Persalinan
12
Rini Wahyuni Nip. 19760615 200505 2 002 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET
SURAT KETERANGAN LAHIR No. 53 / V / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ini Sabtu, tanggal Agustus 2006,Pukul 09.00 wib. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: 3 (tiga)
Berat Lahir
: 3100 gram
Panjang Badan
: 52 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Patek Fajar
Diberi nama
:
RAUDHATUL JANNAH Dari Orang tua : Nama Ibu
: Yusnidar ,Umur 27 tahun
Pekerjaan
: IRT
KTP No.
: 1114044206840001
Nama Ayah
: Ali hasyimi ,Umur 34 tahun
Pekejaan
: Petani
KTP No.
: 1114042806770001
Alamat
: Desa Patek Fajar
Kecamatan
: Sampoiniet
Kab/Kota
: Aceh Jaya Patek, 27 Mei 2011 Penolong Persalinan
12
Rini Wahyuni Nip. 19760615 200505 2 002 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. DARUL HIKMAH
SURAT KETERANGAN LAHIR No. 177/VIII/PKM-KES/2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ini Selasa, tanggal 07-1982 Pukul 09.00 wib. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
: 10
Berat Lahir
: 3000 gram
Panjang Badan
: 55 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
:
Diberi nama
:
MUHADHIR ALI Dari Orang tua : Nama Ibu
: Hadawiah (Alm) , Umur - tahun
Pekerjaan
:-
KTP No.
:-
Nama Ayah
: M.Ali Musa , Umur - tahun
Pekejaan
:-
KTP No.
:-
Alamat
: Desa Cot langsat
Kecamatan
: Darul Hikmah
Kab/Kota
: Aceh Jaya Patek, 10 Agustus 2011 Penolong Persalinan
01-
Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001
*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. DARUL HIKMAH
No.
SURAT KETERANGAN LAHIR / VIII / PKM-KES / 2011
Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ini Kamis ,tanggal Juni 1996,Pukul 02.00 Wib Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki/Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
:8
Berat Lahir
: 3000 gram
Panjang Badan
: 150 cm
Di rumah/ Rumah Bidan/Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
: Desa Pajar Kec.Darul Hikmah Kab.Aceh Jaya
Diberi nama
:
YUNI SARA Dari Orang tua : Nama Ibu
: ROHANI
Pekerjaan
: TANI
KTP No.
: 1114045402550001
Nama Ayah
: ABDULLAH YS
Pekejaan
: TANI
KTP No.
: 1114041205460001
Alamat
: PAJAR
Kecamatan
: DARUL HIKMAH
Kab/Kota
: ACEH JAYA
, Umur : 56 tahun
, Umur : 66 tahun
..PATEK,, 11 November 2011 Penolong Persalinan
.27
Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001
*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. DARUL HIKMAH SURAT KETERANGAN LAHIR No. / XI / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Bidan Puskesmas Patek menerangkan bahwa, pada hari
,tanggal
, Pukul
wib.
Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan*
Jenis Kelahiran
: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*
Kelahiran ke
:
Berat Lahir
:
Panjang Badan
:
Di rumah/ Rumah Bidan/Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat
:
Diberi nama
:
Dari Orang tua : Nama Ibu
:
Pekerjaan
:
KTP No.
:
Umur
tahun
Nama Ayah
:
Pekejaan
:
KTP No.
:
Alamat
:
Kecamatan
: Darul Hikmah
Kab/Kota
: Aceh Jaya
Umur:
tahun
Patek, 2011 Bidan Puskesmas
AIDAR Nip. 19650528 198412 2 001
*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi