Surat Keterangan Lahir [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA



DINAS KESEHATAN U.P.T.D PUSKESMAS PATEK Jln.Patek – Krueng Tho No........PAJAR No.



SURAT KETERANGAN LAHIR / IV / PKM- Kes / 2012



Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Bidan Puskesmas Patek menerangkan bahwa, pada hari Kamis tanggal 1-3-2012, Pukul: 04.30 wib. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki / Perempuan



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



: 3 ( Tiga)



Berat Lahir



: 3300 gram



Panjang Badan



: 50



cm



Di rumah/ Rumah Bidan/Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Kuala Bakong



Diberi nama



: M.NABIL MUANNISI



Dari Orang tua : Nama Ibu



: RAUDHAH



Umur: 33 tahun



Pekerjaan



: IRT



KTP No.



: 11140401076780001



Nama Ayah



: MUHAMMAD.S Umur: 43 tahun



Pekerjaan



: NELAYAN



KTP No.



: 1114040107670067



Alamat



: KUALA BAKONG



Kecamatan



: SAMPOINIET



Kab/Kota



: ACEH JAYA Patek,23 Mei 2012 Bidan Puskesmas Patek



Aidar Nip.196505281 98412 2 001



*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. / XII / PKM-Kes / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan



bahwa.pada hari ini



,Pukul 04.00 wib Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Perempuan



Jenis Kelahiran



: Tunggal



Kelahiran ke



: 5 (lima)



Berat Lahir



: 3000 gram



Panjang Badan



: 50 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Rentang



Diberi nama



:



ISKI FENISIA Dari Orang tua : Nama Ibu



: Nuraini



Pekerjaan



: IRT



KTP No.



: 1114046011730001



Nama Ayah



: Ishak



Pekejaan



: Petani



KTP No.



: 1114042011630001



Alamat



: Desa Rentang



Kecamatan



: Darul Hikmah



Kab/Kota



: Aceh Jaya



Umur : 48 tahun



,Umur: 38 tahun



Patek, 14 Desember 2011 Penolong Persalinan



Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001



*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



,Tanggal



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No.205 / XII / PKM-Kes / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ini Rabu, Tanggal 01 Juli 1967, Pukul 17.00 wib. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki



Jenis Kelahiran



: Tunggal



Kelahiran ke



: 1 (satu)



Berat Lahir



: 3000 gram



Panjang Badan



: 50 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Kuala Bakong



Diberi nama



:



MUHAMMAD .S Dari Orang tua : Nama Ibu



: AFLAH (ALM)



Pekerjaan



:



KTP No.



:



Nama Ayah



: SULAIMAN (ALM)



Pekejaan



:



KTP No.



:



Alamat



: Desa Kuala Bakong



Kecamatan



: Darul Hikmah



Kab/Kota



: Aceh Jaya



Umur :



Umur :



tahun



tahun



Patek, 15 Desember 2011 Penolong Persalinan



Heri Susanti ZD Nip. 19810221 200904 2007



*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. DARUL HIKMAH SURAT KETERANGAN LAHIR No. / / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ini ,Tanggal Pukul 07.00 WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



:



Berat Lahir



:



gram



Panjang Badan



:



cm



(



)



Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



:



Diberi nama



:



Dari Orang tua : Nama Ibu



:



Pekerjaan



:



KTP No.



:



Nama Ayah



:



KTP No.



:



Alamat



:



Kecamatan



:



Kab/Kota



:



Umur :



Umur :



Tahun



Tahun



Patek, Penolong Persalinan



AIDAR Nip. 19650528 198412 2 001



,



*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. / IV / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari Senin, Tanggal 09 Maret 1979,Pukul 10.23 WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



: 1 (satu)



Berat Lahir



: 3000 gram



Panjang Badan



:



50 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Jeumpheuk



Diberi nama



:



SUSI MARIANA Dari Orang tua : Nama Ibu Umur



: MARZIZAH : 47 Tahun



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



KTP No.



: 1114044209650001



Nama Ayah



: ADIAN US



Umur



: 55 Tahun



Pekejaan



: Swasta



KTP No.



:-



Alamat



: Desa Jeumpheuk



Kecamatan



: Sampoiniet



Kab/Kota



: Aceh Jaya Patek, 13 April 2011 Penolong Persalinan



Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. / IV / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari Kamis, Tanggal 05 Mei 1983,Pukul 10.00 WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



: 2 (dua)



Berat Lahir



: 3100 gram



Panjang Badan



:



60 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Jeumpheuk



Diberi nama



:



MARZUKI A Dari Orang tua : Nama Ibu Umur



: MARZIZAH : 47 Tahun



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



KTP No.



: 1114044209650001



Nama Ayah



: ADIAN US



Umur



: 55 Tahun



Pekejaan



: Swasta



KTP No.



:-



Alamat



: Desa Jeumpheuk



Kecamatan



: Sampoiniet



Kab/Kota



: Aceh Jaya Patek, 13 April 2011 Penolong Persalinan



Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. / IV / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ............, Tanggal 12 Juni 1986,Pukul 21.00 WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



: 3 (tiga)



Berat Lahir



: 3000 gram



Panjang Badan



:



60 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Jeumpheuk



Diberi nama



:



RIDWAN A Dari Orang tua : Nama Ibu Umur



: MARZIZAH : 47 Tahun



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



KTP No.



: 1114044209650001



Nama Ayah



: ADIAN US



Umur



: 55 Tahun



Pekejaan



: Swasta



KTP No.



:-



Alamat



: Desa Jeumpheuk



Kecamatan



: Sampoiniet



Kab/Kota



: Aceh Jaya Patek, 13 April 2011 Penolong Persalinan



Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. / IV / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari Senin, Tanggal 01 Desember 1988,Pukul 10.23 WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



: 4 (empat)



Berat Lahir



: 3300 gram



Panjang Badan



:



60 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Jeumpheuk



Diberi nama



:



AZHARI A Dari Orang tua : Nama Ibu Umur



: MARZIZAH : 47 Tahun



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



KTP No.



: 1114044209650001



Nama Ayah



: ADIAN US



Umur



: 55 Tahun



Pekejaan



: Swasta



KTP No.



:-



Alamat



: Desa Jeumpheuk



Kecamatan



: Sampoiniet



Kab/Kota



: Aceh Jaya Patek, 13 April 2011 Penolong Persalinan



Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. 27 / IV / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ........., Tanggal 01 Juni 1977,Pukul ........... WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



: 1 (satu)



Berat Lahir



: 3300 gram



Panjang Badan



:



60 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Cot Langsat



Diberi nama



:



NASRIATI Dari Orang tua : Nama Ibu Umur



: ZUBAIDAH : 40 Tahun



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



KTP No.



:-



Nama Ayah



: NASRUDIN



Umur



: 60 Tahun



Pekejaan



: Swasta



KTP No.



:-



Alamat



: Desa Babah Nipah



Kecamatan



: Sampoiniet



Kab/Kota



: Aceh Jaya Patek, 26 April 2011 Penolong Persalinan



Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. 32 / V / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari Minggu, Tanggal 03 April 2001,Pukul 21.00 WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



: 5 (lima)



Berat Lahir



: 3000 gram



Panjang Badan



:



60 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Patek



Diberi nama



:



MAYAWI Dari Orang tua : Nama Ibu Umur



: RUSNIATI : 38 Tahun



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



KTP No.



:-



Nama Ayah



: MUHAMMMAD



Umur



: 40 Tahun



Pekejaan



: Nelayan



KTP No.



:-



Alamat



: Desa Patek



Kecamatan



: Sampoiniet



Kab/Kota



: Aceh Jaya Patek, 02 Meil 2011 Penolong Persalinan



Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. 33 / V / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ............, Tanggal 03 September 1992,Pukul .......... WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



: 2 (dua)



Berat Lahir



: 3000 gram



Panjang Badan



:



60 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Patek



Diberi nama



:



IRWANDA Dari Orang tua : Nama Ibu Umur



: ASIYAH : 53 Tahun



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



KTP No.



: 1114040107480028



Nama Ayah



: KUDDIN



Umur



: 63 Tahun



Pekejaan



: Nelayan



KTP No.



: 1114044107580053



Alamat



: Desa Patek



Kecamatan



: Sampoiniet



Kab/Kota



: Aceh Jaya Patek, 02 Mei 2011 Penolong Persalinan



Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET SURAT KETERANGAN LAHIR No. 34 / V / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ............, Tanggal 04 April 1999,Pukul ........... WIB. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



: 3 (tiga)



Berat Lahir



: 3000 gram



Panjang Badan



:



60 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/ Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Patek



Diberi nama



:



NUR ATIFA Dari Orang tua : Nama Ibu Umur



: ASIYAH : 53 Tahun



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



KTP No.



: 1114040107480028



Nama Ayah



: KUDDIN



Umur



: 63 Tahun



Pekejaan



: Nelayan



KTP No.



: 1114044107580053



Alamat



: Desa Patek



Kecamatan



: Sampoiniet



Kab/Kota



: Aceh Jaya Patek, 02 Mei 2011 Penolong Persalinan



Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET



SURAT KETERANGAN LAHIR No. 52 / V / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ini Sabtu, tanggal Agustus 2006,Pukul 09.00 wib. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



: 2 (dua)



Berat Lahir



: 3100 gram



Panjang Badan



: 52 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Patek Fajar



Diberi nama



:



AYU LISA Dari Orang tua : Nama Ibu



: Yusnidar ,Umur 27 tahun



Pekerjaan



: IRT



KTP No.



: 1114044206840001



Nama Ayah



: Ali hasyimi ,Umur 34 tahun



Pekejaan



: Petani



KTP No.



: 1114042806770001



Alamat



: Desa Patek Fajar



Kecamatan



: Sampoiniet



Kab/Kota



: Aceh Jaya Patek, 27 Mei 2011 Penolong Persalinan



12



Rini Wahyuni Nip. 19760615 200505 2 002 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. SAMPOI NIET



SURAT KETERANGAN LAHIR No. 53 / V / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ini Sabtu, tanggal Agustus 2006,Pukul 09.00 wib. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



: 3 (tiga)



Berat Lahir



: 3100 gram



Panjang Badan



: 52 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Patek Fajar



Diberi nama



:



RAUDHATUL JANNAH Dari Orang tua : Nama Ibu



: Yusnidar ,Umur 27 tahun



Pekerjaan



: IRT



KTP No.



: 1114044206840001



Nama Ayah



: Ali hasyimi ,Umur 34 tahun



Pekejaan



: Petani



KTP No.



: 1114042806770001



Alamat



: Desa Patek Fajar



Kecamatan



: Sampoiniet



Kab/Kota



: Aceh Jaya Patek, 27 Mei 2011 Penolong Persalinan



12



Rini Wahyuni Nip. 19760615 200505 2 002 *) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. DARUL HIKMAH



SURAT KETERANGAN LAHIR No. 177/VIII/PKM-KES/2011 Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ini Selasa, tanggal 07-1982 Pukul 09.00 wib. Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



: 10



Berat Lahir



: 3000 gram



Panjang Badan



: 55 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



:



Diberi nama



:



MUHADHIR ALI Dari Orang tua : Nama Ibu



: Hadawiah (Alm) , Umur - tahun



Pekerjaan



:-



KTP No.



:-



Nama Ayah



: M.Ali Musa , Umur - tahun



Pekejaan



:-



KTP No.



:-



Alamat



: Desa Cot langsat



Kecamatan



: Darul Hikmah



Kab/Kota



: Aceh Jaya Patek, 10 Agustus 2011 Penolong Persalinan



01-



Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001



*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. DARUL HIKMAH



No.



SURAT KETERANGAN LAHIR / VIII / PKM-KES / 2011



Yang bertanda tangan di bawah ini,menerangkan bahwa.pada hari ini Kamis ,tanggal Juni 1996,Pukul 02.00 Wib Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki/Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



:8



Berat Lahir



: 3000 gram



Panjang Badan



: 150 cm



Di rumah/ Rumah Bidan/Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



: Desa Pajar Kec.Darul Hikmah Kab.Aceh Jaya



Diberi nama



:



YUNI SARA Dari Orang tua : Nama Ibu



: ROHANI



Pekerjaan



: TANI



KTP No.



: 1114045402550001



Nama Ayah



: ABDULLAH YS



Pekejaan



: TANI



KTP No.



: 1114041205460001



Alamat



: PAJAR



Kecamatan



: DARUL HIKMAH



Kab/Kota



: ACEH JAYA



, Umur : 56 tahun



, Umur : 66 tahun



..PATEK,, 11 November 2011 Penolong Persalinan



.27



Rosmiati Nip.19730920 199301 2 001



*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi



PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PATEK KEC. DARUL HIKMAH SURAT KETERANGAN LAHIR No. / XI / PKM-KES / 2011 Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Bidan Puskesmas Patek menerangkan bahwa, pada hari



,tanggal



, Pukul



wib.



Telah lahir seorang bayi : Jenis Kelamin



: Laki-laki / Perempuan*



Jenis Kelahiran



: Tunggal/kembar 2/kembar 3/lainnya*



Kelahiran ke



:



Berat Lahir



:



Panjang Badan



:



Di rumah/ Rumah Bidan/Polindes/ Rumah Bersalin/ Puskesmas/ Rumah Sakit* ..................................................................................................................... Alamat



:



Diberi nama



:



Dari Orang tua : Nama Ibu



:



Pekerjaan



:



KTP No.



:



Umur



tahun



Nama Ayah



:



Pekejaan



:



KTP No.



:



Alamat



:



Kecamatan



: Darul Hikmah



Kab/Kota



: Aceh Jaya



Umur:



tahun



Patek, 2011 Bidan Puskesmas



AIDAR Nip. 19650528 198412 2 001



*) Lingkari yang tidak sesuai **) Tanda tangan, nama lengkap, no induk pegawai, nama instansi