Surat Keterangan Lahir [PDF]

Citation preview

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 19 TAHUN 2010 TENTANG FORMULIR DAN BUKU YANG DIGUNAKAN DALAM PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL



SURAT KETERANGAN KELAHIRAN NOMOR :



Nama Kepala Keluarga : Nomor Kartu Keluarga :



Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Pada hari ini : , Tanggal/bulan/tahun : Pukul : telah lahir seorang bayi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Jenis Kelamin Jenis Kelahiran Anak Ke Berat Lahir Panjang Badan Penolong Kelahiran Cetak Kaki kiri/kanan



: Laki / perempuan : tunggal / kembar 2 / kembar 3 / lainnya * : 1, 2, 3, dst * : gram : cm : 1). Dokter 2). Bidan / Perawat 3). Dukun 4). Lainnya : Terlampir di belakang.



Di Rumah / Rumah Bidan / Polindes / Rumah Bersalin / Puskesmas / Rumah Sakit * Alamat : Di beri nama : Dari orang tua



:



Nama Ibu



:



Pekerjaan



:



NIK



:



Nama Ayah



:



Pekerjaan



:



NIK



:



Alamat



: RT.



RW.



Kec.



Kab / Kota : Selat Nasik , .................................. 20 Penolong Persalinan **



Nama Jelas *) Lingkari yang sesuai **) Tanda tangan/nama lengkap/Cap CATATAN : Lembar untuk ibu dan keluarga, digunakan untuk memperoleh AKTA KELAHIRAN



KAKI KIRI



KAKI KANAN