SURAT KETERANGAN Listrik [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN BIAYA PENGGUNAAN LISTRIK



Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua dari Calon Mahasiswa Baru / Mahasiswa Baru Politeknik Negeri Tanah Laut menerangkan dengan sesungguhnya : Nama Orang Tua/wali



:................................................................................................



Tempat/ Tanggal Lahir



: ................................................................................................



No. KTP



: ................................................................................................



Pekerjaan



: ................................................................................................



No. Handphone/Tlp



: ................................................................................................



Jumlah Anak



: ................................................................................................



Alamat Lengkap



: ................................................................................................ ................................................................................................



Nama Tersebut di atas adalah Orang Tua : Nama Calon Mahasiswa



: ................................................................................................



Tempat/ Tanggal Lahir



: ................................................................................................



No Handphone/Tlp



: ................................................................................................



Alamat Lengkap



: ................................................................................................ ................................................................................................



Menyatakan bahwa biaya penggunaan listrik yang



saya keluarkan perbulannya Kurang lebih



Rp..................................,- / Bulan. Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Jika pernyataan ini tidak benar saya siap di berikan sanksi hukum sesuai aturan yang berlaku.



Pelaihari,...............................2016 Mengetahui Kepala Desa/Ketua RT*)



Orang Tua Calon Mahasiswa



__________________________



________________________



*) Pilih salah satu