Surat Keterangan Nikah [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA KECAMATAN MONTA KEPALA DESA SIE Jalan Lintas Parado-Sie-Tente-Bima Kode Pos: 84172



SURAT KETERANGAN NIKAH Nomor :474.22/555/VIII/2016



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sie Kecamatan Monta Kabupaten Bima, dengan ini menerangkan kepada : I.



Nama



: NASRIT



Tempat/Tanggal Lahir : SIE, 1969



II.



Jenis Kelamin



: LAKI-LAKI



Status Perkawinan



: KAWIN



Kewarganegaraan



: INDONESIA



Agama



: ISLAM



Pekerjaan



: PETANI



Alamat



: RT 014 RW 004 DESA SIE KEC. MONTA KAB. BIMA



Nama



: IYUS RSNIAH



Tempat/Tanggal Lahir : KUNINGAN, 22 - 08 -1973 Jenis Kelamin



: PEREMPUAN



Status Perkawinan



: KAWIN



Kewarganegaraan



: INDONESIA



Agama



: ISLAM



Pekerjaan



: URT



Alamat



: RT 014 RW 004 DESA SIE KEC. MONTA KAB. BIMA



Bahwa kedua nama tersebut di atas sepanjang pengetahuan, pengecekan dan pemeriksaan kami benar-benar suami isteri yang telah menikah di..................................................................... Pada ........................................................... Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Sie, 01 - 08 - 2016 An. Kepala Desa Sie, Sekretarais



FARHAN, S.Kep.Ners NIAP. 19910215 2016 4.1.2