Surat Keterangan Sakit 2 [PDF]

Citation preview

Dr. ANANG PITOYO



Dr. ANANG PITOYO



STR : 35 11 100 1 06 046355 SIP : 503.446 / 371 / 0322 / IP.DU / 436.5.5 / IV / 2007



STR : 35 11 100 1 06 046355 SIP : 503.446 / 371 / 0322 / IP.DU / 436.5.5 / IV / 2007



Praktek : Jl. Kalibutuh 132 Telp. (031) 5480254 HP. 08123264266 Surabaya



Kantor : RS ADI HUSADA Jl. Undaan Wetan No. 40 - 44 Telp. (031) 5318000 (Hunting) Surabaya



Praktek : Jl. Kalibutuh 132 Telp. (031) 5480254 HP. 08123264266 Surabaya



Kantor : RS ADI HUSADA Jl. Undaan Wetan No. 40 - 44 Telp. (031) 5318000 (Hunting) Surabaya



SURAT KETERANGAN SAKIT



SURAT KETERANGAN SAKIT



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :



Nama



: ........................................................................



Nama



: ........................................................................



Umur



: ......................................... Laki2 / Perempuan



Umur



: ......................................... Laki2 / Perempuan



Alamat



: ........................................................................



Alamat



: ........................................................................



Pekerjaan : ........................................................................



Pekerjaan : ........................................................................



Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama ............ hari



Oleh karena sakit memerlukan istirahat selama ............ hari



terhitung mulai dari ...............................................................



terhitung mulai dari ...............................................................



Harap yang berkepentingan maklum.



Harap yang berkepentingan maklum.



Terima Kasih.



Terima Kasih. Surabaya, ............................... Dokter Pemeriksa



Surabaya, ............................... Dokter Pemeriksa